椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對妊娠合并肺動脈高壓患者妊娠結(jié)局的影響

苗明匯

肺動脈高壓是一種血流動力學(xué)和患者病理生理的特殊狀態(tài),它的特征是患者肺動脈壓升高并且超過一定極限值,肺動脈高壓可能是由某種獨(dú)立疾病或其他疾病引起的［1］。孕婦生理結(jié)構(gòu)的逐步變化使其更容易患上肺動脈高壓［2,3］。對孕婦來說患有妊娠合并肺動脈高壓是妊娠期最危險的一種并發(fā)癥。近年來我國醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,使用特異性肺血管擴(kuò)張劑在臨床治療妊娠合并肺動脈高壓患者的有效率大大升高。但根據(jù)臨床統(tǒng)計,妊娠合并肺動脈高壓的臨床死亡率仍不容忽視,故如何搶救重度肺動脈高壓孕婦是研究重點(diǎn)。由于剖宮產(chǎn)具有分娩終止快和患者疼痛減輕、患者不易疲勞等優(yōu)點(diǎn),已被大多數(shù)臨床醫(yī)生用作重度肺動脈高壓孕婦的生產(chǎn)過程,但選擇何種麻醉方式進(jìn)行手術(shù)仍存在很大不確定性［4］。本研究采用兩種不同麻醉方式對妊娠合并肺動脈高壓患者進(jìn)行麻醉,并進(jìn)一步比較兩種不同麻醉方式的臨床手術(shù)價值,探討椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉對妊娠合并肺動脈高壓患者結(jié)局的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月本院收治的80例妊娠合并肺動脈高壓患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,各40例。對照組患者年齡22～31 歲,平均年齡(25.0±2.4)歲；身高155～184 cm,平均身高(164.0±6.8)cm；體重57.3～93.3 kg,平均體重(73.7±9.9)kg；體質(zhì) 量指數(shù)17.5～26.3 kg/m2；孕周28.3～44.6 周,平均孕周(34.5±3.6)周；經(jīng)產(chǎn)婦27例,初產(chǎn)婦13例；心功能分級：Ⅲ級20例,Ⅳ級20例。試驗(yàn)組患者年齡21～33 歲,平均年齡(26.0±2.5)歲；身高156～187 cm,平均身高(163.4±8.6)cm；體重56.9～94.7 kg,平均體重(72.6±9.5)kg；體質(zhì)量指數(shù)17.2～26.5 kg/m2；孕周27.9～45.8 周,平均孕周(33.8±4.4)周；經(jīng)產(chǎn)婦22例,經(jīng)產(chǎn)婦18例；心功能分級：Ⅲ級23例,Ⅳ級17例。兩組患者的年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)、孕周、孕產(chǎn)史、心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)遼寧省婦幼保健院麻醉科倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～40 歲,并經(jīng)臨床診斷為妊娠合并肺動脈高壓的患者；②心功能分級Ⅲ或Ⅳ級的患者；③知情麻醉方法并簽署同意書的患者；④經(jīng)病史詢問、體格檢查、心電圖檢查、彩色多普勒超聲心動圖檢查、血?dú)夥治鰴z查、心肌酶檢查、心功能檢查、必要時進(jìn)行胸部X 線檢查確診的患者；⑤經(jīng)電話隨訪至產(chǎn)后48 d 的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重要器官功能障礙或糖尿病的患者；②有精神疾病的患者；③有麻醉藥品過敏史的患者。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組 采用椎管內(nèi)麻醉腰麻：腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉：L2～3穿刺后緩慢注入麻醉液(0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖注射液1 ml)60～95 s。控制麻醉平面不高于T8。持續(xù)硬膜外麻醉并經(jīng)L2～3穿刺,選用2%利多卡因與0.8%羅哌卡因或0.8%布比卡因混合液作為局部麻醉藥,緩慢多次給藥,麻醉平面控制在T8以下。

1.3.2 對照組 采用全身麻醉：給患者消毒和鋪巾結(jié)束后,切皮前用依托咪酯、丙泊酚和羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后用純氧控制呼吸,氣量在10 ml/kg,頻率15～20 次/min。圍手術(shù)期對患者常規(guī)靜脈注射前列腺素來擴(kuò)張患者肺動脈,應(yīng)用磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑米力農(nóng)降低心肌射血阻抗,改善患者舒張性心室順應(yīng)性,用血管活性藥物調(diào)節(jié)患者血壓,在患者剖宮產(chǎn)前10～14 h、產(chǎn)后15～48 h 停止低分子肝素抗凝。在治療過程中測量華法林的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),并保持在2～3。靜脈注射芬太尼和咪唑安定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,靜脈注射抗生素預(yù)防感染。危重患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步的呼吸機(jī)支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的妊娠結(jié)局,包括新生兒窒息率、新生兒死亡率及產(chǎn)婦死亡率。②比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo),包括機(jī)械輔助呼吸時間、ICU 時間、術(shù)后總住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠結(jié)局比較 兩組新生兒窒息率、新生兒死亡率及產(chǎn)婦死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組機(jī)械輔助呼吸時間、ICU 時間、術(shù)后總住院時間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者妊娠結(jié)局比較［n(%)］

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s,d)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

在妊娠期的孕婦會有一系列生理變化,肺動脈高壓會進(jìn)一步惡化患者受損的心肺功能,但臨床上采用特異性肺血管擴(kuò)張劑和跨學(xué)科研究使肺動脈高壓患者死亡率明顯降低［5］。由于剖宮產(chǎn)能使分娩結(jié)束時間變短,故可避免孕婦長期宮縮而導(dǎo)致的血流動力學(xué)改變,并可以減少患者因疲勞和分娩疼痛而引起的耗氧量增加。雖然多數(shù)專家建議重度妊娠合并肺動脈高壓患者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn),但對麻醉方式的選擇很重要,特別是對重度肺動脈高壓和患有嚴(yán)重心功能不全的患者來說,病情進(jìn)展迅速且臨床死亡率高,目前在選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉方面存在一定爭議［6,7］。

目前對于妊娠合并重度肺動脈高壓患者來說,剖宮產(chǎn)麻醉選擇方式并無統(tǒng)一定論,椎管內(nèi)麻醉還是全身麻醉都有成功報道案例,大部分學(xué)者會建議采取椎管內(nèi)麻醉,因?yàn)椴扇∽倒軆?nèi)麻醉患者的交感神經(jīng)被阻滯區(qū)域的血管擴(kuò)張而致外周血管阻力降低,使患者靜脈系統(tǒng)的容量增加及回心血量減少,可降低患者右心前負(fù)荷同時減少患者心肌耗氧,同時也避免了因機(jī)械通氣對體、肺循環(huán)的影響,并降低了因患者氣管內(nèi)插管所導(dǎo)致肺部感染幾率,椎管內(nèi)麻醉缺點(diǎn)是對于那些有凝血功能異?；颊?、血氧飽和度低患者不適用［8,9］。全身麻醉,麻醉效果確切,患者通過呼吸機(jī)可更好地改善供氧,并有利于對患者機(jī)體血容量進(jìn)行調(diào)控,同時通過對患者鎮(zhèn)靜和肌松作用可以抑制患者交感神經(jīng)的興奮性并減少患者發(fā)生急性肺水腫情況,對于重度妊娠合并肺動脈高壓患者來說,還可通過氣管內(nèi)導(dǎo)管并吸入一氧化氮來擴(kuò)張患者肺血管來進(jìn)行治療,全身麻醉缺點(diǎn)包括全身麻醉藥物對患者心臟功能有不同程度抑制和影響新生兒神經(jīng),另外還會增加患者肺部感染的可能［10］。國內(nèi)治療經(jīng)驗(yàn)對輕中度妊娠合并肺動脈高壓患者的心肺功能相對平穩(wěn),無椎管內(nèi)麻醉禁忌的患者一般會選擇椎管內(nèi)麻醉,而那些凝血功能異常和心肺功能情況明顯不穩(wěn)定患者、在術(shù)中出現(xiàn)妊娠合并肺動脈高壓患者、危險可能性大的患者會選擇全身麻醉,但對于重度妊娠合并肺動脈高壓合并嚴(yán)重心功能不全患者,患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定且病情進(jìn)展快,選擇麻醉方式無統(tǒng)一認(rèn)定。本研究結(jié)果顯示：兩組新生兒窒息率、新生兒死亡率及產(chǎn)婦死亡率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組機(jī)械輔助呼吸時間、ICU 時間、術(shù)后總住院時間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對妊娠合并肺動脈高壓患者采取椎管內(nèi)麻醉的研究意義顯著,值得推廣。