經(jīng)肌間隙入路單側(cè)椎弓根釘棒加單枚cage 治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

吳慶能 方忠 吳巍

在脊柱外科疾病中，腰椎間盤突出癥是非常常見的一種，在運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性疾病中，是一種經(jīng)典型的疾病[1]。腰椎間盤突出癥好發(fā)于20 ～50歲的人群，男性患者要多于女性。年輕人初犯這種疾病且病情不嚴(yán)重的情況下，可采用保守的方式進(jìn)行治療，經(jīng)過3個(gè)月的治療未見效或者是病情反復(fù)者，則需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。以往都是通過人工椎間盤置換術(shù)、開窗減壓法、開窗單純髓核摘除等手術(shù)方式來進(jìn)行治療，雖然能達(dá)到一定的治療效果，但是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不利于患者的恢復(fù)和預(yù)后，在臨床的使用中受到很多的限制[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎間盤突出癥的治療中，采取“單側(cè)椎弓根釘棒+單枚cage”治療方式進(jìn)行干預(yù)能提高治療效果，緩解患者的痛苦，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)[4]。本文以70例腰椎間盤突出癥患者作為研究對(duì)象，對(duì)“單側(cè)椎弓根釘棒+單枚cage”治療方式的療效進(jìn)行系列的研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2016年1月至2018年6月期間來本院進(jìn)行治療的腰椎間盤突出患者中，選擇其中的70 例作為研究的對(duì)象，按入院的先后順序?qū)⑵潆S機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組35 例。對(duì)照組男25 例，女10 例；年齡40 ～68歲，平均（54.26±3.14）歲。實(shí)驗(yàn)組男26 例，女9 例；年齡39 ～68歲，平均（55.04±2.98）歲。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行分析和比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)腰椎后路TLIF 術(shù)式進(jìn)行治療。具體操作方法: 患者氣管插管全麻后，取俯臥位，取正中切口，自棘突旁剝離豎脊肌，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、兩側(cè)置椎弓根螺釘。鑿除患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除部分椎板及黃韌帶，將硬脊膜連同神經(jīng)根向?qū)?cè)牽開，處理病變椎間盤及椎間隙，椎板骨質(zhì)進(jìn)行咬碎處理后植入椎間隙，選取合適大小單枚cage 自椎間孔入路植入椎間隙后，雙側(cè)椎弓根釘棒進(jìn)行安裝并固定。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

經(jīng)正中切口椎旁肌間隙入路行“單側(cè)椎弓根釘棒固定+椎間盤摘除+單枚cage 植入椎間融合”的方式進(jìn)行治療。具體操作方法:患者氣管插管全麻后，取俯臥位，以髓核突出側(cè)椎旁肌間隙為入路，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鑿除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬除部分椎板及黃韌帶，將硬脊膜連同神經(jīng)根向?qū)?cè)牽開，處理病變椎間盤及椎間隙，椎板骨質(zhì)進(jìn)行咬碎處理后植入椎間隙，選取合適大小單枚cage 自椎間孔入路植入椎間隙適宜深度后，單側(cè)椎弓根釘棒進(jìn)行安裝并固定。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者腰椎間盤的功能恢復(fù)情況、疼痛程度、術(shù)后患者的生活質(zhì)量，以及并發(fā)癥的發(fā)生率和植骨融合率進(jìn)行比較和分析，并就兩種手術(shù)方式的出血量和手術(shù)時(shí)間著重比較。對(duì)兩組患者腰椎間盤的功能恢復(fù)情況和疼痛程度的評(píng)價(jià)采用骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分（共29 分）和視覺模擬量表（VAS）評(píng)分（共10 分）來評(píng)估: JOA的評(píng)分越高，證明腰椎恢復(fù)功能越好； VAS 評(píng)分越低，證明患者的疼痛越輕[5]。評(píng)估的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月。用生活質(zhì)量量表（SF-36）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，從患者的物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會(huì)功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)方面滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高證明生活質(zhì)量越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

收集的數(shù)據(jù)用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用 檢驗(yàn)進(jìn)行比較； 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，使用檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的JOA 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較

結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前的JOA 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后1 周，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的JOA評(píng)分較高，說明實(shí)驗(yàn)組患者恢復(fù)較好； VAS 評(píng)分較低，說明實(shí)驗(yàn)組患者的疼痛程度較輕。術(shù)后1 周對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組的JOA 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），具體結(jié)果見表1。但術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年，兩組JOA 和VAS 評(píng)分是相近的（＞0.05），具體結(jié)果見表2。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 周JOA 和VAS 評(píng)分的比較和分析（，分）

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 周JOA 和VAS 評(píng)分的比較和分析（，分）

組別 例數(shù) JOA 評(píng)分 VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 周 術(shù)前 術(shù)后1 周對(duì)照組 35 12.77±1.55 18.32±2.71 6.10±1.24 3.10±0.80實(shí)驗(yàn)組 35 12.74±1.61 23.97±3.54 6.15±1.16 1.26±0.77值—1.002 11.236 0.65710.214images/BZ_82_205_2293_228_2316.png值 — ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年JOA和VAS評(píng)分的比較和分析（，分）

表2 兩組患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年JOA和VAS評(píng)分的比較和分析（，分）

注:術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年JOA評(píng)分和VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

組別 例數(shù) JOA 評(píng)分 VAS 評(píng)分術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年對(duì)照組 35 24.56±1.31 26.21±2.57 5.63±1.24 2.98±0.80實(shí)驗(yàn)組 35 25.78±1.23 26.97±3.01 5.72±1.16 2.79±0.77值―1.002 0.998 0.657 1.001images/BZ_82_205_2681_228_2704.png值 ― ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組術(shù)后生活質(zhì)量比較

結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，術(shù)后1 周，實(shí)驗(yàn)組在物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能及社會(huì)功能這4個(gè)方面的評(píng)分都是比較高的，說明實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后的生活質(zhì)量較對(duì)照組明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），具體結(jié)果見表3。術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年，兩組數(shù)據(jù)接近（＞0.05），具體結(jié)果見表4、表5。

表3 對(duì)兩組患者術(shù)后1 周的生活質(zhì)量的比較和分析（，分）

表3 對(duì)兩組患者術(shù)后1 周的生活質(zhì)量的比較和分析（，分）

組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能對(duì)照組 35 62.11±10.20 64.22±9.50 62.23±8.95 63.24±8.71實(shí)驗(yàn)組 35 85.95±8.97 82.67±10.89 82.34±9.56 84.41±9.67值—11.02110.74610.48712.049images/BZ_82_1336_837_1359_860.png值 — ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 對(duì)兩組患者的術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量的比較和分析（，分）

表4 對(duì)兩組患者的術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量的比較和分析（，分）

組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能對(duì)照組 35 86.71±7.22 83.30±9.50 83.45±7.20 84.26±8.56實(shí)驗(yàn)組 35 85.98±8.02 83.67±10.01 83.47±9.56 84.41±9.02值—1.121 1.746 1.485 0.998images/BZ_82_1336_1166_1359_1189.png值 — ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 對(duì)兩組患者的術(shù)后1年的生活質(zhì)量的比較和分析（，分）

表5 對(duì)兩組患者的術(shù)后1年的生活質(zhì)量的比較和分析（，分）

組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能對(duì)照組 35 87.35±9.97 85.49±9.50 84.55±8.91 87.80±8.34實(shí)驗(yàn)組 35 87.95±8.69 85.30±10.62 84.34±9.56 87.41±9.63值―0.025 0.997 1.006 1.003images/BZ_82_1336_1513_1359_1536.png值 ― ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和植骨融合率比較

結(jié)果顯示，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率均為5.71%，兩組的植骨融合率分別是97.14%和100.00%，兩組數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具體結(jié)果見表6。

表6 對(duì)兩組患者術(shù)后1年并發(fā)癥的發(fā)生率和植骨融合率的分析比較[n（%）]

2.4 術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），具體結(jié)果見表7。

表7 兩組患者的出血量與手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較和分析（）

表7 兩組患者的出血量與手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較和分析（）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組 35 305.80±63.10 103.82±19.50實(shí)驗(yàn)組 35 180.70±51.31 78.20±15.30值— 11.224 11.147images/BZ_82_1359_2581_1382_2604.png值 — ＜0.05 ＜0.05

3 討論

在脊柱退行性疾病中，腰椎間盤突出癥是最常見的一種，是導(dǎo)致腰腿疼痛最主要的原因[7]。保守治療效果欠佳的患者最終大多數(shù)選擇手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床中開始了椎間融合器使用的普及，通過改變患者椎體的高度，從而有效改善脊柱生理曲線，把脊柱維持在一個(gè)更加穩(wěn)定的狀態(tài)。在融合器的固定方式上，主要研究出了“單側(cè)釘棒+單側(cè)cage”、“單側(cè)彈性釘棒+單側(cè)cage”和雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定這幾種方式[8]。在諸多的治療手段中，雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定是應(yīng)用較多的一種方法，原因是其具有較大的穩(wěn)定性和較高的植骨融合率，但是在手術(shù)實(shí)施的過程中，椎旁肌肉的廣泛剝離和后方腰椎結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷巨大。除此之外，這種強(qiáng)行固定的方式很容易引發(fā)相鄰健康椎間盤發(fā)生退行性病變，影響患者的預(yù)后[9]。

經(jīng)肌間隙入路“單側(cè)釘棒+單側(cè)cage”應(yīng)用在腰椎間盤突出癥患者的治療中，能極大地改變雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)方式的不足。這種方式下的治療不需要把患者的病變脊柱全部切開，把椎旁肌間隙作為入路，小開窗減壓，利用cage 撐開嵌入式植入，再輔以椎弓根釘棒有效固定，創(chuàng)傷小，既可以促進(jìn)固定節(jié)段融合，又可以最大限度地減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，剛度至少應(yīng)不低于完整狀態(tài)，這是此種固定方式的臨床力學(xué)理論基礎(chǔ)。有文獻(xiàn)表明，在治療腰椎單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根受壓中，單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)生物力學(xué)性能優(yōu)良，剛度適中，聯(lián)合單枚融合器置入可以重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性[10]。陳志明[11]通過建立正常人L3～L5三維有限元模型并在模型上進(jìn)行試驗(yàn)比較后認(rèn)為，單側(cè)椎弓根螺釘固定附加單枚融合器置入可以重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性，腰椎單側(cè)椎弓根螺釘固定結(jié)合單枚融合器置入與雙側(cè)椎弓根螺釘固定加單枚融合器置入比較，二者在臨床有效率、融合率及并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差別，臨床應(yīng)用是安全、有效的。這種穩(wěn)定的固定方式同時(shí)使椎弓根斷裂以及椎間隙感染的發(fā)生率降低，自然植骨的融合率也會(huì)提升，是一個(gè)相輔相成的關(guān)系。

本文的研究發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式造成的創(chuàng)傷明顯減小。研究數(shù)據(jù)顯示，對(duì)照組的術(shù)中出血量為（305.80±63.10）mL，手術(shù)時(shí)間為（103.82±19.50）min。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間分別為（180.70±51.31）mL 和（78.20±15.30）min，本研究術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短等明顯優(yōu)勢(shì)，除此之外，還能降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高植骨融合率[12]。兩組患者術(shù)前JOA 評(píng)分和VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后1 周實(shí)驗(yàn)組的JOA 評(píng)分較對(duì)照組高，說明本組患者腰椎間盤的功能恢復(fù)較好（原先的脊柱活動(dòng)節(jié)段不能再活動(dòng)，長成一個(gè)整體； 通常是在脊柱穩(wěn)定性遭到破壞或需要矯形時(shí)才應(yīng)用，需配合內(nèi)固定）； 術(shù)后1 周實(shí)驗(yàn)組的VAS 評(píng)分較低，說明本組患者的疼痛程度較輕，充分證明該術(shù)式患者術(shù)后康復(fù)快； 術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年，兩組JOA 和VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。與對(duì)照組相比，術(shù)后1 周，實(shí)驗(yàn)組在物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能以及社會(huì)功能這4個(gè)方面的評(píng)分都較高（＜0.05），說明實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后早期的生活質(zhì)量是相對(duì)較高的； 但術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)果表明，與雙側(cè)椎弓根釘棒單枚cage 椎間融合的方式相比，經(jīng)肌間隙入路“單側(cè)椎弓根釘棒+單枚cage”的治療方式明顯具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，還有較大的安全性和有效性[13]。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各出現(xiàn)1 例椎間隙感染，2 例患者年齡均較大，平素營養(yǎng)狀況欠佳，屬于術(shù)后感染易感人群，且術(shù)中無菌操作亦可能導(dǎo)致感染，在術(shù)后給予針對(duì)性抗感染治療后均痊愈。實(shí)驗(yàn)組中出現(xiàn)1例椎弓根斷裂，隨訪時(shí)根據(jù)患者描述，考慮因患者術(shù)后較早負(fù)重，單側(cè)椎弓根螺釘產(chǎn)生持續(xù)微動(dòng)，應(yīng)力分布不均導(dǎo)致，發(fā)現(xiàn)后立即將患者腰部給予外固定支具固定，臥床3個(gè)月后患者腰部疼痛情況得到明顯改善，且復(fù)查椎弓根斷裂處已有明顯骨痂生長； 對(duì)照組中出現(xiàn)1 例腦脊液漏，系因術(shù)中操作失誤導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，在術(shù)中立即將硬膜破損處縫合修補(bǔ)，術(shù)后采取預(yù)防感染治療后得到治愈。

綜上所述，在單側(cè)發(fā)病的腰椎間盤突出癥患者的治療中，采用“經(jīng)肌間隙單側(cè)椎弓根釘棒+單枚cage”的治療方式有其一定的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷小、安全性高、康復(fù)快、植骨融合率高，能促進(jìn)患者腰部功能更好、更早恢復(fù)，減輕其痛苦，提升生活質(zhì)量，從而提升整體的治療效果。