頸后路全內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)與頸前路頸椎間盤切除植骨融合術(shù)治療頸椎間盤突出癥的療效對(duì)比

雷俊 熊敏 周升 唐冰 韓珩 何濤

頸椎間盤突出癥是一種常見的頸椎病，通常是由于頸椎間盤嚴(yán)重變性導(dǎo)致頸椎增生及椎間盤突出，壓迫脊髓或（和）神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)、感覺異常等癥狀。如果患者經(jīng)過嚴(yán)格保守治療以后癥狀仍未見改善，可行手術(shù)治療。頸前路頸椎間盤切除植骨融合術(shù)（anteriorcervical decompression and fusion，ACDF）數(shù)十年來一直是頸椎間盤突出癥的常用治療方法，該術(shù)式安全有效且植骨融合率高，但也存在與手術(shù)入路有關(guān)的并發(fā)癥及手術(shù)相鄰節(jié)段退變等問題[1]。

近年來，隨著手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)展，人們開始致力于開發(fā)先進(jìn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)，以期能夠避免ACDF 術(shù)后鄰近椎體嚴(yán)重退變。頸后路全內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy，PPECD）目前已逐漸成為許多臨床醫(yī)師治療頸椎間盤突出癥的首選術(shù)式之一，不僅能夠取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近的臨床效果，且還具有對(duì)頸椎解剖結(jié)構(gòu)干擾少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文就2016年1月至2018年1月于本院行ACDF 和PPECD 治療單節(jié)段旁中央型頸椎間盤突出癥的88 例患者的臨床療效及鄰近椎體退變情況進(jìn)行分析比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月本院收治的88例單節(jié)段旁中央型頸椎間盤突出癥患者資料，按以下標(biāo)準(zhǔn)篩選。納入標(biāo)準(zhǔn):單一手術(shù)節(jié)段；臨床癥狀與影像學(xué)一致的頸椎間盤突出癥；經(jīng)過嚴(yán)格保守治療無法改善癥狀或癥狀逐漸加重；行PPECD 或ACDF 手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)節(jié)段多于1個(gè)；合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病；既往有頸椎外傷手術(shù)史，或合并頸椎不穩(wěn)；行其他手術(shù)者；隨訪資料不全或失訪者。

按以上標(biāo)準(zhǔn)，共88 例患者納入本研究。依手術(shù)方法分為2 組:PPECD 組，共42 例，男22 例，女20 例；年齡29 ～68歲，平均（46.79±9.51）歲； 手術(shù)節(jié)段C3/45 例，C4/510 例，C5/616 例，C6/711 例。ACDF 組，共46 例，男21例，女25 例；年齡27 ～67歲，平均（45.10±9.16）歲； 手術(shù)節(jié)段: C3/46 例，C4/512 例，C5/615 例，C6/713 例。兩組患者的年齡、性別、病變節(jié)段等基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2 手術(shù)方法

PPECD 組: 患者全麻下取俯臥位，頭架固定頭部，頸椎稍屈曲，以利于拓寬層間窗、減小關(guān)節(jié)面疊影，用膠帶固定雙肩，雙手固定于身體兩側(cè)，以利于頸椎透視。常規(guī)消毒鋪巾，在C 臂機(jī)輔助下確定手術(shù)節(jié)段，作手術(shù)切口并通過連續(xù)擴(kuò)張管道建立內(nèi)鏡工作通道，生理鹽水連續(xù)灌洗下進(jìn)行操作。找到上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)面（V 點(diǎn)），于此處以磨鉆打孔進(jìn)入椎間孔，咬去部分黃韌帶，暴露脊髓神經(jīng)根。仔細(xì)探查后咬去髓核組織，使受壓的脊髓神經(jīng)得到充分減壓。探查止血后，撤出手術(shù)器械，全層縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。

ACDF 組:患者全麻下取仰臥位。用軟墊將患者兩側(cè)肩膀稍墊高，使頸椎保持自然后伸位。常規(guī)消毒鋪巾，C臂機(jī)輔助下確定手術(shù)節(jié)段，根據(jù)手術(shù)節(jié)段取適宜切口，切開并分離至椎前筋膜，暴露椎體，咬去椎間盤及上下軟骨板，置入鈦網(wǎng)行椎間植骨，鈦板加固，C 臂機(jī)透視下確定內(nèi)固定滿意后沖洗切口，徹底止血，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

以頸、上肢視覺疼痛模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS），頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評(píng)分評(píng)估臨床療效。根據(jù)頸椎前屈后伸測(cè)定值及左、右側(cè)屈曲測(cè)量值評(píng)估頸椎活動(dòng)度。方法: 分別在屈、伸位側(cè)位X 線片上，沿手術(shù)節(jié)段上、下位椎體的上下椎板作平行線，兩線所成夾角的差值為前屈后伸測(cè)定值。同法測(cè)左右側(cè)屈曲測(cè)定值。以Kellgren 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)估鄰近椎體退變情況，總共分為0 ～4 級(jí)，其中0 級(jí)為無退變，1 ～2 級(jí)為輕度退變，3 級(jí)、4 級(jí)分別為中、重度退變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料的兩兩比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，雙側(cè)＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般療效

術(shù)后1個(gè)月，兩組頸、上肢VAS 評(píng)分和NDI 評(píng)分與術(shù)前相比都明顯減?。ǎ?.05），PPECD 組頸VAS 評(píng)分明顯小于ACDF 組（＜0.05），兩組上肢VAS 評(píng)分無明顯不同（＞0.05）；PPECD 組NDI 評(píng)分明顯小于ACDF 組（＜0.05）。術(shù)后1年，兩組頸及上肢VAS 評(píng)分和NDI 都比術(shù)前顯著減?。ǎ?.05），兩組間頸及上肢VAS 和NDI 評(píng)分對(duì)比無明顯不同（＞0.05）（見表2）。PPECD 組術(shù)后2 例出現(xiàn)一過性神經(jīng)損傷，都在24 h 內(nèi)恢復(fù)； ACDF 組術(shù)后1 例出現(xiàn)輕度吞咽困難，經(jīng)霧化等對(duì)癥治療后緩解。

2.2 頸椎活動(dòng)度

術(shù)后1個(gè)月、1年，PPECD 組前屈后伸、左側(cè)屈曲及右側(cè)屈曲測(cè)定值與術(shù)前比較未見顯著差異（＞0.05），ACDF組前屈后伸、左側(cè)屈曲和右側(cè)屈曲測(cè)定值都明顯大于術(shù)前（＜0.05）。PPECD 組前屈后伸、左側(cè)屈曲及右側(cè)屈曲測(cè)定值都明顯小于ACDF 組（＜0.05）（見表3）。

表2 兩組患者的頸、上肢VAS 評(píng)分及頸NDI 評(píng)分比較（ ，分）

表3 兩組患者的頸椎前屈后伸及左、右側(cè)屈曲測(cè)定值比較

2.3 鄰近椎體退變

術(shù)后1年P(guān)PECD 組頸椎鄰近節(jié)段退變明顯低于ACDF組（＜0.05）（見表4）。

表4 鄰近節(jié)段退變情況

圖1 A、B. 術(shù)前頸椎MRI 矢狀位和軸位像； C. 術(shù)后1 周頸椎三維CT

典型病例2: 患者，男，55歲，頸椎間盤突出癥（C6/7），采用ACDF 治療。

圖2 A、B.術(shù)前頸椎MRI 矢狀位和軸位像；C、D.術(shù)后1 周頸椎正側(cè)位X 線平片

3 討論

頸椎間盤突出癥是最常見的脊柱疾病，多數(shù)患者可以通過甾體或非甾體消炎藥或物理治療等保守治療改善癥狀。但對(duì)少數(shù)經(jīng)過正規(guī)保守治療后癥狀仍無明顯緩解或進(jìn)行性加重者，外科手術(shù)則是另一種有效的方法。外科手術(shù)的目的是解除脊髓神經(jīng)根受到的壓迫，給予其恢復(fù)的空間，從而改善患者的臨床癥狀。ACDF 和PPECD 均是目前治療頸椎間盤突出癥常用的手術(shù)方式。

ACDF 術(shù)式應(yīng)用于頸椎間盤突出癥已有數(shù)十年，并且被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，可以最大限度地緩解椎間盤突出癥的壓迫并維持頸椎前部穩(wěn)定，迅速解除運(yùn)動(dòng)感覺異常等脊髓神經(jīng)根受壓癥狀，但同時(shí)也存在假關(guān)節(jié)形成、鄰近椎體退變及手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥等問題[4]。有研究表明，ACDF 術(shù)后10年患者手術(shù)鄰近節(jié)段退變率大約為21%，麻木、疼痛及活動(dòng)受限等脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀再次出現(xiàn)[5]。這可能是由于ACDF 使融合節(jié)段原始的生物結(jié)構(gòu)及局部生物力學(xué)發(fā)生改變，手術(shù)節(jié)段上下節(jié)段的活動(dòng)范圍變大、壓力增高，鄰近節(jié)段的退行性改變加速，使脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀復(fù)發(fā)，甚至需要再次行手術(shù)治療[6]。繼發(fā)于ACDF 術(shù)鄰近節(jié)段退變的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)迫使學(xué)者們尋找代替的手術(shù)方式。

近年來，脊柱微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展減少了許多與傳統(tǒng)開放手術(shù)相關(guān)的不利因素，例如鄰近椎體退變、組織創(chuàng)傷和神經(jīng)、組織及血管損傷相關(guān)并發(fā)癥等。PPECD 是治療頸椎間盤突出癥常用微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式之一，對(duì)于頸椎間盤突出癥患者可取得良好的臨床療效[7]。一項(xiàng)對(duì)249 例頸椎間盤突出癥患者進(jìn)行的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，接受PPECD 手術(shù)2年后，有216名患者（86.7%）無或輕微疼痛（按Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)或好），有33 例（13.3%）偶有疼痛（正常結(jié)局），無脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。

PPECD 是通過于頸椎V 點(diǎn)處打孔進(jìn)行減壓操作，能夠減少對(duì)后韌帶、肌肉及骨骼的損傷，達(dá)到減少與傳統(tǒng)的手術(shù)入路有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生、減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的目的。同時(shí)PPECD 是通過直接摘除突出的髓核組織，避免了大量切除椎間盤，保留椎間盤，最大程度維持頸椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，減緩鄰近節(jié)段退變的發(fā)生[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月、1年，兩組頸、上肢VAS 評(píng)分和NDI 和術(shù)前相比都不同程度的改善，提示ACDF 和PPECD 兩種術(shù)式治療旁中央型頸椎間盤突出癥都能取得滿意的近期效果。PPECD 組術(shù)后2 例出現(xiàn)一過性神經(jīng)損傷，都于24 h 內(nèi)恢復(fù)，考慮是術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的牽拉導(dǎo)致； ACDF組術(shù)后1 例出現(xiàn)輕度吞咽困難，予以霧化等對(duì)癥治療后緩解，考慮是手術(shù)入路相關(guān)損傷所致。術(shù)后1個(gè)月、1年，行ACDF 治療者前屈后伸及左、右側(cè)屈曲測(cè)定值均大于采用PPECD 治療者，提示ACDF 治療旁中央型頸椎間盤突出癥患者，癥狀雖得到迅速解除，但鄰近節(jié)段頸椎活動(dòng)度也變得更大。術(shù)后1年，PPECD 治療者頸椎鄰近節(jié)段退變程度低于ACDF 治療者。提示ACDF 術(shù)后的患者頸椎鄰近節(jié)段退變得更快，而PPECD 治療旁中央型頸椎間盤突出癥不僅能顯著改善癥狀，還能維持頸椎活動(dòng)度穩(wěn)定，減少術(shù)后鄰近節(jié)段退變，遠(yuǎn)期療效較ACDF 更好。這可能是因?yàn)镻PECD 術(shù)中對(duì)頸椎解剖結(jié)構(gòu)破壞小有關(guān)。

但PPECD 手術(shù)視野相對(duì)局限，術(shù)中對(duì)硬膜外腔的探查和解剖時(shí)也可能導(dǎo)致大量出血并且難以通過內(nèi)窺鏡觀察止血，同時(shí)該術(shù)式與常規(guī)開放手術(shù)相比有一個(gè)較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)于初學(xué)者可能很困難[10]。因此術(shù)者還要結(jié)合各種因素，慎重選擇手術(shù)方案。

本研究是非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，且樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，可能存在一定統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。還需要多中心、大樣本、長(zhǎng)隨訪時(shí)間的前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)一步證實(shí)。