鼻煙窩橈動脈遠(yuǎn)端穿刺在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者中的應(yīng)用

陳麗斐 張艷紅 朱娟 邵麗香 王海鳳

目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要手段是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療[1]，常見的穿刺方式有經(jīng)肱動脈、經(jīng)橈動脈、經(jīng)股動脈3種。但隨著冠狀動脈介入治療的廣泛開展，除了較為常用的穿刺入路外，大家也在探討其他具有無體位限制、創(chuàng)傷小、易護理、并發(fā)癥小、患者易接受的穿刺方式。本研究通過護理觀察經(jīng)由手背的解剖位置鼻煙窩(橈骨窩)處的橈動脈，也稱遠(yuǎn)端橈動脈，作為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的導(dǎo)管進入位點，在壓迫止血、穿刺口護理、患者滿意度方面均取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3—9月在我院擇期行冠狀動脈介入治療的患者100例為研究對象，均神志清醒，凝血常規(guī)結(jié)果及語言表達能力正常，均由同組醫(yī)師實施手術(shù)。按介入治療途徑等分為腕部橈動脈組和鼻煙窩橈動脈組，腕部橈動脈組中男32例，女18例；平均年齡(58.14±7.62)歲；平均使用肝素鈉劑量(8086.43±1016.00)U。鼻煙窩橈動脈組中男34例，女16例；平均年齡(57.93±8.06)歲；平均使用肝素鈉劑量(8030.30±1015.04)U。兩組患者年齡、性別、使用肝素鈉劑量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者完善相關(guān)化驗檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、免疫八項。運用科內(nèi)自制圖文式健康教育手冊、階段式健康教育宣教表對患者圍術(shù)期每個階段進行宣教。所有患者術(shù)前行Alllen試驗[2]，檢查橈動脈、尺動脈弓通暢情況，方法為雙手同時按壓患者橈動脈和尺動脈，囑其反復(fù)用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白，松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色5 s內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，即Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，可行動脈穿刺；相反，若5 s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗陽性，表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，禁做介入手術(shù)。

1.2.2 腕部橈動脈組 選擇橈動脈搏動最強處作為穿刺點，術(shù)后采用充氣式止血綁帶止血，在拔除鞘管時由術(shù)者將鞘管退出1～2 cm，將止血綁帶綠色標(biāo)記線對準(zhǔn)橈動脈穿刺點，根據(jù)患者手腕的粗細(xì)調(diào)節(jié)好粘扣，協(xié)助術(shù)者一邊拔鞘管一邊用專用充氣注射器注氣入氣囊，一般充氣13～15 ml(一般不超過18 ml)，松緊度以無出血為準(zhǔn)，每次放氣2 ml，每2 h 1次，共5次，剩下余氣量繼續(xù)壓迫止血，每次放氣均勻慢速，術(shù)后12～24 h撤除止血綁帶。若患者訴手部發(fā)麻、腫脹明顯且手指皮膚顏色發(fā)紫，提示過度壓迫，已嚴(yán)重影響局部血液循環(huán)，需及時調(diào)整。

1.2.3 鼻煙窩橈動脈組 選擇鼻煙窩處橈動脈遠(yuǎn)端作為穿刺點，因橈動脈壓力相對較低，且遠(yuǎn)端直徑相對較細(xì)，一般穿刺后出血不多。術(shù)后局部應(yīng)用3 cm×3 cm紗塊按壓穿刺口，并予以彈力膠布8字形加壓包扎。觀察橈動脈搏動及手指皮膚顏色、水腫、活動情況，一般1.5～3 h可去除壓迫。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后血管并發(fā)癥 判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：當(dāng)止血器撤除后有滲血現(xiàn)象，并且需壓迫方可止血視為滲血；出現(xiàn)局部皮膚較周圍皮膚高現(xiàn)象視為血腫；出現(xiàn)直徑>4 cm的皮膚顏色改變視為淤青；存在皮膚損傷視為皮損?？偘l(fā)生率=(滲血例數(shù)+血腫例數(shù)+淤青例數(shù)+皮損例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛[4]。

1.3.3 患者滿意度 采用自制的患者護理服務(wù)滿意度調(diào)查表進行評價，調(diào)查內(nèi)容共10項，每項分3個層次，即滿意10分、基本滿意8分、不滿意6分，總分100分，其中90～100分為十分滿意，80～89分為一般滿意，<80分為不滿意，分?jǐn)?shù)越高表示患者對護理服務(wù)滿意度評價越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 鼻煙窩橈動脈組患者術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率低于腕部橈動脈組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者疼痛程度比較 鼻煙窩橈動脈組患者疼痛程度輕于腕部橈動脈組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較(例)

2.3 兩組患者滿意度比較 鼻煙窩橈動脈組患者滿意度高于腕部橈動脈組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

隨著經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療在臨床的廣泛應(yīng)用，因手術(shù)引起的術(shù)側(cè)肢體疼痛、腫脹、滲血等并發(fā)癥也逐漸增多?？噹Ъ訅褐寡椭寡y止血是經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療后最常見的止血加壓方式，其中止血閥止血效果更佳，應(yīng)用最為廣泛。但因手腕部受到局部機械壓迫，影響遠(yuǎn)端肢體靜脈回流，導(dǎo)致近端血管內(nèi)壓力升高引起水腫[5-6]。近年來，我國臨床多應(yīng)用橈動脈壓迫止血器對患者實施壓迫止血，通常在術(shù)后2 h開始減壓，但部分患者因疼痛難耐，在術(shù)后1 h左右就會出現(xiàn)頻繁呼叫護理人員的現(xiàn)象[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，鼻煙窩橈動脈組術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率低于腕部橈動脈組(P<0.05)，疼痛程度輕于腕部橈動脈組(P<0.05)，滿意度高于腕部橈動脈組(P<0.05)。鼻煙窩處橈動脈遠(yuǎn)端是橈動脈的一處側(cè)支循環(huán)，管徑相對細(xì)小、動脈壓力小，易于壓迫，出血少，血管并發(fā)癥發(fā)生率低，疼痛程度低，舒適程度高，護理方法簡便、工作量少，患者及家屬樂于接受，滿意度高。經(jīng)腕部橈動脈穿刺其優(yōu)點是管腔大、置管成功率高，但易發(fā)生局部出血和血管并發(fā)癥。

鼻煙窩橈動脈組使用的止血方法是人工壓迫法，可節(jié)省患者住院費用，縮短住院時間，患者及家屬樂于接受。腕部橈動脈組使用的止血方法是機械壓迫法，選擇性多，但充氣止血器價格昂貴，護士需用特制的注射器定時均勻慢速放氣，逐漸減壓，增加了護士工作量。

綜上所述，本研究兩種途徑行冠狀動脈介入治療是安全可行的，但經(jīng)鼻煙窩途徑與腕部途徑相比較，鼻煙窩處遠(yuǎn)端橈動脈穿刺能夠減少患者血管并發(fā)癥發(fā)生率、增加舒適度、減少前臂附近橈動脈閉塞風(fēng)險、術(shù)后恢復(fù)更快，為廣大手術(shù)患者提供了便利，值得臨床推廣。