高莉 沈春華 姚美華 孫彩云
放射性食管炎是食管癌放療的常見并發(fā)癥,放療過程中,放射性食管炎發(fā)生概率超過54%[1-2],患者進食疼痛、吞咽困難、胸骨后燒灼感等,嚴重者導致營養(yǎng)不良及治療中斷[3-4]。胸骨后燒灼感主要集中于放化療過程、時間-劑量-分割等因素,而揭示放療中放射性食管炎的相關(guān)預測因素,針對性甄別高危人群并強化防控護理措施也至關(guān)重要[5-6]。本研究以減輕或避免放射性食管炎為目的,對收治的187例食管癌放療患者進行危險因素分析,旨在為臨床提供針對性防控護理對策,現(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月至2019年8月在我院接受食管癌放療的187例患者臨床資料,納入標準:經(jīng)食管內(nèi)鏡及病例檢查確診為食管癌并首次接受放療[7];無遠處轉(zhuǎn)移;年齡50~75歲;無溝通交流障礙或語言障礙;患者與家屬自愿參與本次研究。排除標準:并發(fā)嚴重消化系統(tǒng)、營養(yǎng)代謝、內(nèi)分泌性疾?。缓喜⑵渌麌乐仄髻|(zhì)性、惡性腫瘤疾?。灰缽男圆罨虿慌浜戏暖?;資料不齊全;接受放療前即存在營養(yǎng)不良。187例患者中男158例,女29例;年齡51~74歲,平均(63.08±7.93)歲;病理類型:鱗癌165例,腺癌22例。全部擬定30次放療為1個周期,并給予相同護理干預。187例食管癌放療患者中發(fā)生放射性食管炎62例,約占33.16%,放射性食管炎分級[8]:1~2級41例,3級21例。
1.2 方法 采取回顧性調(diào)查與分析,納入我院接受食管癌放療的患者187例為研究樣本,調(diào)取病案室病歷,使用問卷調(diào)查電話或上門隨訪收集記錄患者臨床信息,包括年齡、性別、合并糖尿病或高血壓、文化程度、病例類型、食管癌部位、人均家庭收入、放療分割方式、是否聯(lián)合紫杉醇周劑量化療、放療劑量、出血或穿孔、疼痛程度、放射性食管炎級別、不良情緒、營養(yǎng)不良、吞咽困難、認知狀況等諸多因素。本次調(diào)查共發(fā)放問卷187份,收回有效問卷187份,有效率100%。
1.3 觀察指標 選擇美國腫瘤放射治療協(xié)會提出[8]的放射性食管炎評價標準,將其分為0~4級,其中無放射性食管炎癥狀為0級;發(fā)生輕度吞咽困難,需采取表面麻醉藥物或非麻醉藥物鎮(zhèn)痛,進食半流質(zhì)食物者為1級;發(fā)生中度吞咽困難或疼痛,需采取麻醉藥物鎮(zhèn)痛,進食流質(zhì)食物為2級;發(fā)生重度吞咽困難或疼痛,且伴隨脫水或體質(zhì)量下降超過15%,需采取鼻飼或靜脈輸液手段補充營養(yǎng)者為3級;產(chǎn)生完全梗阻、潰瘍、穿孔或瘺道為4級。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件,影響食管癌放療患者放射性食管炎發(fā)生因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。
多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,合并糖尿病或高血壓、放療劑量、是否聯(lián)合紫杉醇周劑量化療、營養(yǎng)不良、出血或穿孔及不良情緒是放射性食管炎發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05),見表1。
表1 放射性食管炎發(fā)生的多因素logistic回歸分析
3.1 合并糖尿病或高血壓及放療劑量對放射性食管炎發(fā)生的影響 結(jié)果顯示,合并糖尿病或高血壓是食管癌放療發(fā)生放射性食管炎的獨立危險因素,該結(jié)果與王利利等[9]研究結(jié)果基本相符。原因在于:食管癌放療合并糖尿病會誘導人體血管壁纖維素樣和脂肪變性,增加血管壁通透性,使放射性炎癥產(chǎn)生部位炎性滲出加重,同時還可能使管腔狹窄、阻礙血液供應、細胞免疫功能紊亂或失調(diào),形成血管血栓,不利于受損組織修復、局部炎癥消散與吸收,致使放射性食管炎遷延不愈。合并高血壓者則易引發(fā)局部組織器官缺血、缺氧,微循環(huán)障礙,進而發(fā)生小動脈管徑及管壁加粗與增厚,局部組織水腫、供血與組織修復功能差,導致血液黏滯度異常、血栓等,加重放射性損傷,導致放射性食管炎發(fā)生。放療劑量一定程度會影響放射性食管炎發(fā)生,朱芮等[10]指出,放射性食管炎常發(fā)生于20~40 Gy放療劑量間,且隨著劑量增大,放射性食管炎發(fā)生風險與損傷程度隨之加重。朱云霞[11]也發(fā)現(xiàn),食管癌放療過程中,放射劑量達40 Gy、70 Gy時,常表現(xiàn)局部疼痛、吞咽困難甚至胸骨后燒灼感,增加損傷程度與放射性食管炎的發(fā)生率。原因為隨著放射總量增多,食管黏膜損傷加重,充血、水腫、糜爛與滲出癥狀明顯,誘導放射性食管炎發(fā)生[12];另外,患者對病情加重的誤解與負擔也隨之增加,治療希望度急劇降低,減少進食或不敢進食,降低尋求幫助與治療配合度,導致體質(zhì)進一步惡化,增加放射性食管炎發(fā)生率。因此,加強高齡等合并諸多慢性病的個體化教育與針對性治療,補充不同放療階段營養(yǎng),盡早發(fā)現(xiàn)吞咽疼痛、燒灼感等早期食管炎癥狀,條件允許下減少放療劑量,遵醫(yī)囑調(diào)制黏膜表面麻醉劑或服用華素片等消炎藥物。
3.2 是否聯(lián)合紫杉醇周劑量化療和營養(yǎng)不良對放射性食管炎發(fā)生的影響 結(jié)果顯示,食管癌放療常合并化療,化療中是否聯(lián)合紫杉醇周劑量是放射性食管炎發(fā)生的重要影響因素,分析原因為腫瘤細胞不同放射階段敏感性與其生存率密切相關(guān)[13],紫杉醇除在對抗腫瘤發(fā)揮重要作用外,還可作為放射增敏劑,放療同時聯(lián)合小劑量紫杉醇化療,提升了食管癌細胞放射敏感度,有效消滅遠處轉(zhuǎn)移腫瘤細胞,有效降低放射性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率,提高遠期生存效率。此外,王玉強等[14]在調(diào)查飲食指導與放射性食管炎發(fā)生的關(guān)系中指出,食管癌放療飲食重要性,既需確保機體營養(yǎng)需求,又應考慮食管狹窄、吞咽困難等癥狀,消除食物對病變處食管黏膜損傷與刺激,這與本研究中營養(yǎng)不良發(fā)生放射性食管炎風險更高相吻合。究其原因,營養(yǎng)不良常由于食管黏膜水腫、疼痛等不良癥狀加重,食管自身病灶與放射性導致局部彈性減弱導致,其不僅增加消化道潰瘍可能性,加大口腔清潔難度,且加重思想負擔,不利于預期療效達成,更易誘發(fā)放射性食管炎[15]。
3.3 出血或穿孔和不良情緒對放射性食管炎發(fā)生的影響 本研究結(jié)果顯示,出血或穿孔及不良情緒是放射性食管炎發(fā)生的危險因素。究其原因,出血、穿孔為食管癌放療最嚴重并發(fā)癥,由于治療過程外侵腫瘤快速退縮導致,常出現(xiàn)胸背加劇疼痛、低熱、嗆咳等癥狀,并常誘發(fā)黏膜充血、糜爛等反應,導致食管炎發(fā)生;同時出血或穿孔后采取的鼻飼、靜脈營養(yǎng)輸入、胃造瘺術(shù)等進一步引發(fā)放射性食管炎[16]。因此,護理過程中應嚴密監(jiān)測,加強巡視,一旦發(fā)生出血或穿孔立即停止放療,采取禁食等治療手段,并盡早將放療中破裂死亡的腫瘤細胞排出體外,降低放射性食管炎可能性。此外,多數(shù)患者一方面無法準確區(qū)分食管炎疼痛與放療中癌癥疼痛,加之食管癌患者本身進食困難,擔憂癌癥復發(fā)或加重,導致情緒低落,產(chǎn)生巨大心理或精神壓力[17];另一方面不良情緒、缺乏與醫(yī)護人員及病友溝通,加上疼痛致使其對放療失去信心,用藥與飲食依從性執(zhí)行力下降,加重放療,對放射性食管炎發(fā)生產(chǎn)生負面影響。因此,應根據(jù)患者不同心理狀態(tài),耐心講解、鼓勵其訴說,鼓勵家屬共同參與每周1次的放療知識小講座,教會患者合理適當放松,如聽音樂、看電影等,以降低放射性食管炎發(fā)生風險[18]。
綜上所述,通過對放射性食管炎相關(guān)危險因素分析,加強病情觀察、護理指導、及時對癥干預,可有效預防放射性食管炎發(fā)生,緩解癥狀,促進損傷修復,利于順利放療,改善預后。