食管癌放療患者放射性食管炎發(fā)生危險因素與防控護理

高莉 沈春華 姚美華 孫彩云

放射性食管炎是食管癌放療的常見并發(fā)癥，放療過程中，放射性食管炎發(fā)生概率超過54%[1-2]，患者進食疼痛、吞咽困難、胸骨后燒灼感等，嚴重者導(dǎo)致營養(yǎng)不良及治療中斷[3-4]。胸骨后燒灼感主要集中于放化療過程、時間-劑量-分割等因素，而揭示放療中放射性食管炎的相關(guān)預(yù)測因素，針對性甄別高危人群并強化防控護理措施也至關(guān)重要[5-6]。本研究以減輕或避免放射性食管炎為目的，對收治的187例食管癌放療患者進行危險因素分析，旨在為臨床提供針對性防控護理對策，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年8月至2019年8月在我院接受食管癌放療的187例患者臨床資料，納入標準：經(jīng)食管內(nèi)鏡及病例檢查確診為食管癌并首次接受放療[7]；無遠處轉(zhuǎn)移；年齡50～75歲；無溝通交流障礙或語言障礙；患者與家屬自愿參與本次研究。排除標準：并發(fā)嚴重消化系統(tǒng)、營養(yǎng)代謝、內(nèi)分泌性疾?。缓喜⑵渌麌乐仄髻|(zhì)性、惡性腫瘤疾??；依從性差或不配合放療；資料不齊全；接受放療前即存在營養(yǎng)不良。187例患者中男158例，女29例；年齡51～74歲，平均(63.08±7.93)歲；病理類型:鱗癌165例，腺癌22例。全部擬定30次放療為1個周期，并給予相同護理干預(yù)。187例食管癌放療患者中發(fā)生放射性食管炎62例，約占33.16%，放射性食管炎分級[8]：1～2級41例，3級21例。

1.2 方法 采取回顧性調(diào)查與分析，納入我院接受食管癌放療的患者187例為研究樣本，調(diào)取病案室病歷，使用問卷調(diào)查電話或上門隨訪收集記錄患者臨床信息，包括年齡、性別、合并糖尿病或高血壓、文化程度、病例類型、食管癌部位、人均家庭收入、放療分割方式、是否聯(lián)合紫杉醇周劑量化療、放療劑量、出血或穿孔、疼痛程度、放射性食管炎級別、不良情緒、營養(yǎng)不良、吞咽困難、認知狀況等諸多因素。本次調(diào)查共發(fā)放問卷187份，收回有效問卷187份，有效率100%。

1.3 觀察指標 選擇美國腫瘤放射治療協(xié)會提出[8]的放射性食管炎評價標準，將其分為0～4級，其中無放射性食管炎癥狀為0級；發(fā)生輕度吞咽困難，需采取表面麻醉藥物或非麻醉藥物鎮(zhèn)痛，進食半流質(zhì)食物者為1級；發(fā)生中度吞咽困難或疼痛，需采取麻醉藥物鎮(zhèn)痛，進食流質(zhì)食物為2級；發(fā)生重度吞咽困難或疼痛,且伴隨脫水或體質(zhì)量下降超過15%,需采取鼻飼或靜脈輸液手段補充營養(yǎng)者為3級；產(chǎn)生完全梗阻、潰瘍、穿孔或瘺道為4級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件，影響食管癌放療患者放射性食管炎發(fā)生因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病或高血壓、放療劑量、是否聯(lián)合紫杉醇周劑量化療、營養(yǎng)不良、出血或穿孔及不良情緒是放射性食管炎發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)，見表1。

表1 放射性食管炎發(fā)生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 合并糖尿病或高血壓及放療劑量對放射性食管炎發(fā)生的影響 結(jié)果顯示，合并糖尿病或高血壓是食管癌放療發(fā)生放射性食管炎的獨立危險因素，該結(jié)果與王利利等[9]研究結(jié)果基本相符。原因在于：食管癌放療合并糖尿病會誘導(dǎo)人體血管壁纖維素樣和脂肪變性，增加血管壁通透性，使放射性炎癥產(chǎn)生部位炎性滲出加重，同時還可能使管腔狹窄、阻礙血液供應(yīng)、細胞免疫功能紊亂或失調(diào)，形成血管血栓，不利于受損組織修復(fù)、局部炎癥消散與吸收，致使放射性食管炎遷延不愈。合并高血壓者則易引發(fā)局部組織器官缺血、缺氧，微循環(huán)障礙，進而發(fā)生小動脈管徑及管壁加粗與增厚，局部組織水腫、供血與組織修復(fù)功能差，導(dǎo)致血液黏滯度異常、血栓等，加重放射性損傷，導(dǎo)致放射性食管炎發(fā)生。放療劑量一定程度會影響放射性食管炎發(fā)生，朱芮等[10]指出，放射性食管炎常發(fā)生于20～40 Gy放療劑量間，且隨著劑量增大，放射性食管炎發(fā)生風(fēng)險與損傷程度隨之加重。朱云霞[11]也發(fā)現(xiàn),食管癌放療過程中，放射劑量達40 Gy、70 Gy時，常表現(xiàn)局部疼痛、吞咽困難甚至胸骨后燒灼感，增加損傷程度與放射性食管炎的發(fā)生率。原因為隨著放射總量增多，食管黏膜損傷加重，充血、水腫、糜爛與滲出癥狀明顯，誘導(dǎo)放射性食管炎發(fā)生[12]；另外，患者對病情加重的誤解與負擔也隨之增加，治療希望度急劇降低，減少進食或不敢進食，降低尋求幫助與治療配合度，導(dǎo)致體質(zhì)進一步惡化，增加放射性食管炎發(fā)生率。因此，加強高齡等合并諸多慢性病的個體化教育與針對性治療，補充不同放療階段營養(yǎng)，盡早發(fā)現(xiàn)吞咽疼痛、燒灼感等早期食管炎癥狀，條件允許下減少放療劑量，遵醫(yī)囑調(diào)制黏膜表面麻醉劑或服用華素片等消炎藥物。

3.2 是否聯(lián)合紫杉醇周劑量化療和營養(yǎng)不良對放射性食管炎發(fā)生的影響 結(jié)果顯示，食管癌放療常合并化療，化療中是否聯(lián)合紫杉醇周劑量是放射性食管炎發(fā)生的重要影響因素，分析原因為腫瘤細胞不同放射階段敏感性與其生存率密切相關(guān)[13]，紫杉醇除在對抗腫瘤發(fā)揮重要作用外，還可作為放射增敏劑，放療同時聯(lián)合小劑量紫杉醇化療，提升了食管癌細胞放射敏感度，有效消滅遠處轉(zhuǎn)移腫瘤細胞，有效降低放射性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠期生存效率。此外，王玉強等[14]在調(diào)查飲食指導(dǎo)與放射性食管炎發(fā)生的關(guān)系中指出，食管癌放療飲食重要性，既需確保機體營養(yǎng)需求，又應(yīng)考慮食管狹窄、吞咽困難等癥狀，消除食物對病變處食管黏膜損傷與刺激，這與本研究中營養(yǎng)不良發(fā)生放射性食管炎風(fēng)險更高相吻合。究其原因，營養(yǎng)不良常由于食管黏膜水腫、疼痛等不良癥狀加重，食管自身病灶與放射性導(dǎo)致局部彈性減弱導(dǎo)致，其不僅增加消化道潰瘍可能性，加大口腔清潔難度，且加重思想負擔，不利于預(yù)期療效達成，更易誘發(fā)放射性食管炎[15]。

3.3 出血或穿孔和不良情緒對放射性食管炎發(fā)生的影響 本研究結(jié)果顯示，出血或穿孔及不良情緒是放射性食管炎發(fā)生的危險因素。究其原因，出血、穿孔為食管癌放療最嚴重并發(fā)癥，由于治療過程外侵腫瘤快速退縮導(dǎo)致，常出現(xiàn)胸背加劇疼痛、低熱、嗆咳等癥狀，并常誘發(fā)黏膜充血、糜爛等反應(yīng)，導(dǎo)致食管炎發(fā)生；同時出血或穿孔后采取的鼻飼、靜脈營養(yǎng)輸入、胃造瘺術(shù)等進一步引發(fā)放射性食管炎[16]。因此，護理過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測，加強巡視，一旦發(fā)生出血或穿孔立即停止放療，采取禁食等治療手段，并盡早將放療中破裂死亡的腫瘤細胞排出體外,降低放射性食管炎可能性。此外，多數(shù)患者一方面無法準確區(qū)分食管炎疼痛與放療中癌癥疼痛，加之食管癌患者本身進食困難，擔憂癌癥復(fù)發(fā)或加重，導(dǎo)致情緒低落，產(chǎn)生巨大心理或精神壓力[17]；另一方面不良情緒、缺乏與醫(yī)護人員及病友溝通，加上疼痛致使其對放療失去信心，用藥與飲食依從性執(zhí)行力下降，加重放療，對放射性食管炎發(fā)生產(chǎn)生負面影響。因此，應(yīng)根據(jù)患者不同心理狀態(tài)，耐心講解、鼓勵其訴說，鼓勵家屬共同參與每周1次的放療知識小講座，教會患者合理適當放松，如聽音樂、看電影等，以降低放射性食管炎發(fā)生風(fēng)險[18]。

綜上所述，通過對放射性食管炎相關(guān)危險因素分析，加強病情觀察、護理指導(dǎo)、及時對癥干預(yù)，可有效預(yù)防放射性食管炎發(fā)生，緩解癥狀，促進損傷修復(fù)，利于順利放療，改善預(yù)后。