糖尿病足潰瘍創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的影響因素分析

謝曉玲

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)為糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為足部紅腫、壞疽、化膿及潰瘍，其年發(fā)病率高達(dá)34%，且成為患者致殘率(非創(chuàng)傷性截肢等)、住院率、致死率高的主要原因[1-2]。有報道指出[3]，約有15%的糖尿病患者會在某階段發(fā)生DFU，若不及時有效救治，可導(dǎo)致足部嚴(yán)重缺血、缺氧，大面積感染，局部代謝障礙，創(chuàng)面愈合困難，或易復(fù)發(fā)加重[4-5]。為了解DFU創(chuàng)面治愈后復(fù)發(fā)的影響因素以降低復(fù)發(fā)率，提升治愈率與預(yù)后生活質(zhì)量，本研究探討分析DFU患者創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的相關(guān)影響因素，為臨床提供重要參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年4月至2018年6月我院接受治療并治愈出院的147例DFU患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1999年WHO制定的糖尿病及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；臨床資料保存完整；Wagner分級為1～5級；年齡45～85歲；在我院接受治療并治愈出院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重肝腎功能疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；長期化療、使用糖皮質(zhì)激素[7]；認(rèn)知障礙或精神異常；因各種因素中途退出調(diào)查。隨訪10個月，147例DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)例數(shù)為43例，復(fù)發(fā)率29.25%。復(fù)發(fā)的患者中：男23例，女20例；年齡47～81歲，平均(64.17±9.05)歲；病程30 d～14年，平均病程(8.90±3.65)年；Wagner 1～2級20例，Wagner 3級18例，Wagner 4～5級5例。未復(fù)發(fā)的患者中男53例，女51例；年齡46～81歲，平均(63.97±8.12)歲；病程30 d～13年，平均(8.45±2.96)年；Wagner 1～2級62例，Wagner 3級34例，Wagner 4～5級8例。

1.2 方法 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料并進行為期6～10個月的電話與門診隨訪，內(nèi)容包括基線資料和預(yù)后結(jié)局，包括患者的性別、年齡、糖尿病足病程、高血壓、吸煙、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)、糖尿病腎病(DN)、缺血型糖尿病足、周圍血管病變(PAD)、潰瘍類型、潰瘍部位、Wagner分級、截肢、感染類型、營養(yǎng)狀態(tài)、血糖控制程度、多重耐藥菌感染、清創(chuàng)不徹底、踝肱指數(shù)、血清白蛋白、糖化血紅蛋白等諸多潛在影響DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的因素。隨訪由我院經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護人員實施。對患者耐心講解此次調(diào)查意義、內(nèi)容，現(xiàn)場填寫隨訪內(nèi)容后立即收回。共發(fā)放問卷147份，收回有效問卷147份，有效回收率100%。

1.3 糖尿病足Wagner分級標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)WHO制定的糖尿病足分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，將其分為以下等級：皮膚完整,但有潛在皮膚潰瘍危險判定為0級；皮膚淺表部分潰瘍,但未累及深部組織、局部無感染判定為1級；表現(xiàn)為深部潰瘍,常合并蜂窩織炎、多發(fā)性膿灶,但未損害肌腱和骨組織判定為2級；表現(xiàn)為深部潰瘍且已累及肌肉、骨組織，并伴深部膿腫、骨髓炎判定為3級；出現(xiàn)局部足壞疽、組織壞死且合并感染判定為4級；表現(xiàn)為全足壞疽判定為5級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件,采用logistic多因素回歸分析確定影響DFU愈后復(fù)發(fā)的危險因素。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

多因素logistic回歸分析顯示，潰瘍部位(OR=2.883)、糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)(OR=4.029)、血糖控制程度(OR=3.892)、感染程度(OR=3.641)、踝肱指數(shù)(OR=3.207)以及營養(yǎng)狀態(tài)(OR=2.164)是DFU治愈后復(fù)發(fā)的獨立影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 潰瘍部位和糖尿病周圍神經(jīng)病變對DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的影響 潰瘍部位以及糖尿病周圍神經(jīng)病變是影響DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的重要因素?；萱萚9]研究表明足底潰瘍是DFU復(fù)發(fā)的獨立高危因素(P<0.05)，究其原因在于足底潰瘍更易受骨結(jié)構(gòu)改變與足底壓力的影響，產(chǎn)生足底毛細(xì)血管閉塞、局部組織缺血壞死等，同時足底感覺性能更低，無法快速回避輕微損傷或感染[10]，加上部分患者對DFU復(fù)發(fā)風(fēng)險認(rèn)知不足、足底護理不到位，如穿不合適鞋等，均成為DFU高復(fù)發(fā)誘因。此外，胡運嬌等[11]在DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的調(diào)查研究中認(rèn)為患者下肢感覺神經(jīng)受損是致使DFU發(fā)生、阻礙創(chuàng)口愈合、導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的高危因素，DPN發(fā)生一方面造成患者足部感知嚴(yán)重減退甚至喪失，盡管傷口愈合但皮膚出汗或溫度調(diào)節(jié)仍存在異常，除輕微皮膚外傷或皸裂受細(xì)菌再次入侵外，在泡腳、取暖時表現(xiàn)出“無知覺的足”，溫度過高導(dǎo)致皮膚損傷無法及時察覺，容易使DFU復(fù)發(fā)[12]；另一方面糖尿病所致周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變患者更易造成足部畸形或肌群萎縮等生物病理學(xué)改變，導(dǎo)致足部機械壓力異常升高，組織出現(xiàn)無菌性、酶性自溶，加上患者敷料外敷或自行剪水皰等處理，明顯增加DFU重度復(fù)發(fā)風(fēng)險，該結(jié)果與段云蔚[13]研究相似。因此，應(yīng)加強足底壞死組織、碎屑等清創(chuàng)處理，通過蠶食、多次換藥、縮短清創(chuàng)時間等改善患者的缺氧缺血、局部壓力過大等狀態(tài)，同時增強糖尿病足患者自我管理、自我防護能力，做到準(zhǔn)確全面評估，及時消除足部異常受壓狀況，以避免復(fù)發(fā)。

3.2 血糖控制和感染程度對DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的影響 血糖控制差是導(dǎo)致DFU復(fù)發(fā)的獨立危險因素，該結(jié)果與蘇晉芝[14]得出的糖化血紅蛋白水平是DFU患者復(fù)發(fā)的高危預(yù)測因素結(jié)果基本相符。分析原因為血糖監(jiān)測與控制不佳，糖尿病等慢性病風(fēng)險加大，長期高糖促使血管內(nèi)皮凋亡、細(xì)胞增長受阻，動脈硬化誘發(fā)率升高，正常傷口愈合過程受限，此外，相關(guān)研究提示長期血糖控制差會損傷動脈內(nèi)膜，誘發(fā)微循環(huán)缺氧、血流灌注不足等疾病，與DFU復(fù)發(fā)率密切關(guān)聯(lián)。此外，研究結(jié)果顯示，感染程度會對DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)產(chǎn)生影響，王芳[15]調(diào)查顯示，繼發(fā)性潰瘍、感染、壞疽足病感染較多，可致使患者截肢，感染嚴(yán)重不僅誘發(fā)下肢足部血管缺血、缺氧嚴(yán)重，阻礙局部代謝，進而加劇真菌、細(xì)菌等混合、深度感染，降低抗生素單藥療效，容易造成反復(fù)感染與病原菌耐藥，進而導(dǎo)致DFU復(fù)發(fā)[16]。因此，除通過局部外服控血糖藥物嚴(yán)格調(diào)節(jié)血糖水平外，還可遵醫(yī)囑使用山莨菪膽堿軟膏等促進血管擴張與血液供給的藥物，另外，針對嚴(yán)重感染糖尿病足潰瘍者，定期評估神經(jīng)、血管、足部傷口嚴(yán)重程度，提高預(yù)后質(zhì)量，結(jié)合丹參、銀杏達(dá)莫、凱時等靜脈滴注改善循環(huán)，及實施營養(yǎng)、修復(fù)神經(jīng)，調(diào)脂、降壓治療，以降低DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)風(fēng)險。

3.3 踝肱指數(shù)和營養(yǎng)狀態(tài)對DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的影響 踝肱指數(shù)以及營養(yǎng)狀態(tài)是影響DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)的獨立因素。踝肱指數(shù)(ABI)是美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦公認(rèn)的外周動脈疾病篩查與診斷手段，以往也有研究表明其值過高或過低，均與糖尿病足Wagner分級程度密切相關(guān)，分析其影響復(fù)發(fā)原因為異常ABI值提示患者動脈缺血或鈣化風(fēng)險，動脈壁需承受偏大壓力，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損變異，甚至周圍神經(jīng)病變、肢體壞疽以及DFU復(fù)發(fā)風(fēng)險加重，因此，經(jīng)超聲檢測ABI值，判別傷口愈后是否仍存在足部外周動脈病變可能性，進而為預(yù)防復(fù)發(fā)提供理論參考，醫(yī)護人員重視患者的高或低ABI值，將復(fù)發(fā)風(fēng)險降至最低。另外，毛啟東等[17]研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)不佳(白蛋白<35 g/L)患者常出現(xiàn)更大潰瘍面積與潰瘍深度,加上血液供應(yīng)不足、足部神經(jīng)營養(yǎng)受限，潰瘍感染復(fù)發(fā)率上升，原因一方面為糖尿病患者自身胰島素抵抗偏弱，蛋白合成存在障礙，若合并繼發(fā)性營養(yǎng)不良或代謝紊亂，則進一步引發(fā)腸胃不適、蛋白質(zhì)攝入不足，加重全身營養(yǎng)物質(zhì)消耗，局部潰瘍愈合困難[18]；另一方面部分患者處于高齡、微血管或大血管病變，營養(yǎng)需求偏高，但機體免疫功能反而下降，誘發(fā)局部組織缺氧、營養(yǎng)成分供應(yīng)缺失，從而導(dǎo)致DFU復(fù)發(fā)。因此，做好糖尿病治療中基礎(chǔ)飲食護理，按照早中晚餐1∶2∶2方式分配，確保充足蛋白質(zhì)和維生素攝入，強調(diào)少食多餐，必要時制定個性化的飲食方案。

綜上所述，DFU創(chuàng)面?zhèn)谟髲?fù)發(fā)率較高，影響因素復(fù)雜，應(yīng)針對復(fù)發(fā)的高危因素盡早實施干預(yù)以減少甚至避免復(fù)發(fā)。