安徽省腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀及其影響因素

杜華 吳萌 潘玉芹 甘普琴 丁從蘭 呂銀

惡性腫瘤是21世紀(jì)人類面對(duì)的重大公共衛(wèi)生問題，是人口死亡的主要原因。據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)報(bào)告，2018年有新發(fā)腫瘤病例1810萬例，死亡病例960萬例[1]。我國腫瘤登記中心的資料顯示，2015年全國新發(fā)惡性腫瘤病例約392.9萬例，死亡病例約233.8萬例，均高居世界第一位[2]。隨著人們對(duì)高品質(zhì)生活質(zhì)量的追求，十九大報(bào)告提出要為人民群眾提供全生命周期的健康服務(wù)，死亡質(zhì)量引起了社會(huì)的思考和討論。2015年10月，經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(EIU)發(fā)布了2015年度死亡質(zhì)量指數(shù)，在全球80個(gè)國家和地區(qū)中，中國大陸民眾的死亡質(zhì)量位列倒數(shù)第10位[3]。安寧療護(hù)是人類文明進(jìn)步的標(biāo)志，它以臨終患者和家屬為中心，控制疼痛及其他癥狀，旨在提高終末期患者的生活質(zhì)量，減輕痛苦，以期患者能夠平靜、舒適、有尊嚴(yán)地走完人生的最后階段[4]。而腫瘤科護(hù)士是工作中接觸腫瘤患者時(shí)間最長、距離最近的醫(yī)務(wù)工作者，作為安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)中的重要成員，是安寧療護(hù)實(shí)踐的主要實(shí)施者，護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度會(huì)直接影響安寧療護(hù)實(shí)施的質(zhì)量[5]。為了了解腫瘤科護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀，對(duì)安徽省21所醫(yī)院腫瘤科護(hù)士進(jìn)行了安寧療護(hù)態(tài)度現(xiàn)狀調(diào)查，探討并分析影響因素，以期能為安寧療護(hù)深入開展提供數(shù)據(jù)資料。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年2月選取安徽省合肥、蚌埠、蕪湖、黃山、銅陵、宿州、安慶、宣城等地區(qū)21所醫(yī)院腫瘤科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):持中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；在腫瘤科工作1年及以上者；本人知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；調(diào)查期間休假不在工作崗位護(hù)士。共調(diào)查護(hù)士577名，收到有效問卷575份。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、宗教信仰、照顧臨終患者的經(jīng)歷、接受安寧療護(hù)教育或培訓(xùn)情況、喪親經(jīng)歷等一般資料。

1.2.2 安寧療護(hù)態(tài)度調(diào)查量表(Frommelt attitude toward care of the dying，F(xiàn)ATCOD) 由美國Katherine H.Murray Frommelt[6]于1991年公開發(fā)表，用于測評(píng)護(hù)士照護(hù)臨終患者及其家屬的態(tài)度。本調(diào)查采用的是楊紅等[7]經(jīng)跨文化調(diào)適形成的中文版安寧療護(hù)態(tài)度量表。量表包括照顧臨終患者的態(tài)度(17個(gè)條目)和臨終整體照護(hù)意識(shí)(13個(gè)條目)2個(gè)維度，共30個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由“非常不同意”到“非常同意”。正負(fù)向計(jì)分條目各15個(gè)，正向題按1～5分計(jì)分，反向題按5～1分計(jì)分?？偡址秶鸀?0～150分，分?jǐn)?shù)越高，表明照護(hù)態(tài)度越積極。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.805，效度檢驗(yàn)KMO值為0.780，表明中文版FATCOD具有較好的信度和效度。

1.2.3 中文版死亡態(tài)度描繪量表(Chinese version of Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)(修訂版) DAP-R是由Wong等[8]于1994年編制的死亡態(tài)度量表修訂版。2014年唐魯?shù)萚9]經(jīng)跨文化調(diào)適后形成中文版DAP-R量表，量表包括死亡恐懼、死亡逃避、自然接受、趨近接受、逃離接受5個(gè)維度，共32個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意依次計(jì)分為5,4,3,2,1分，以各維度的得分高低來判斷被試者的死亡態(tài)度。得分越高反映出其態(tài)度越趨向此維度的死亡態(tài)度。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.875，折半信度系數(shù)為0.864。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷星軟件進(jìn)行問卷調(diào)查。通過安徽省安寧療護(hù)專委會(huì)微信群與調(diào)查醫(yī)院腫瘤科護(hù)士長聯(lián)系，推送問卷星二維碼和網(wǎng)址，以護(hù)士長所在病區(qū)為單位進(jìn)行調(diào)查。共收到問卷577份，有效問卷575份，有效回收率99.65%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或方差分析；Pearson相關(guān)分析探討安寧療護(hù)態(tài)度與死亡態(tài)度的相關(guān)性，采用多元線性逐步回歸分析探討安寧療護(hù)的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士一般情況資料 共調(diào)查三級(jí)醫(yī)院護(hù)士528名，二級(jí)醫(yī)院護(hù)士47名。男4名，女571名。年齡19～60歲，平均(30.78±7.93)歲。護(hù)理工作年限1～37年，平均(9.42±8.41)年。正式在編護(hù)士142名，非在編護(hù)士433名。已婚357名，未婚208名，離異或喪偶10名。學(xué)歷：大專及以下180名，本科384名，碩士及以上11名。職稱：初級(jí)及以下372名，中級(jí)184名，副高級(jí)及以上19名。有宗教信仰44名。學(xué)習(xí)過專門的關(guān)于臨終和死亡態(tài)度課程180名。有照護(hù)終末期患者的經(jīng)歷411名。有喪親經(jīng)歷174名。

2.2 腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度得分情況 FATCOD量表總分(102.60±8.55)分，條目均分(3.42±0.29)分，見表1。安寧療護(hù)態(tài)度各條目得分情況(按得分高低排序)見表2。

表1 腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度各維度得分情況(分，

表2 腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度各條目得分情況(分，

2.3 影響腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析 護(hù)士所在醫(yī)院等級(jí)、年齡、工齡、學(xué)歷、職稱、勞動(dòng)關(guān)系、宗教信仰、接受安寧療護(hù)教育情況、照護(hù)終末期患者及家屬的經(jīng)歷對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其他項(xiàng)目對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 影響腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析(分，

2.4 腫瘤科護(hù)士死亡態(tài)度量表得分及與FATCOD相關(guān)性 死亡態(tài)度量表中，自然接受維度得分最高，為(3.97±0.53)分，逃離接受維度得分最低，為(2.78±0.88)分。Pearson相關(guān)分析顯示，腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度各維度與死亡態(tài)度各維度之間具有相關(guān)性，F(xiàn)ATCOD總分與死亡態(tài)度量表中的死亡恐懼、死亡逃避、逃離接受得分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與自然接受維度之間呈正相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表4 腫瘤科護(hù)士死亡態(tài)度量表得分與FATCOD得分相關(guān)性分析(r)

2.5 腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度影響因素的多元線性逐步回歸分析 以FATCOD總分為因變量，將上述單因素分析有意義的變量以及Pearson相關(guān)分析顯示相關(guān)的變量作為自變量納入多元線性逐步回歸方程，建立回歸模型,變量賦值見表5。結(jié)果顯示：自然接受、死亡逃避、死亡恐懼、逃離接受、醫(yī)院等級(jí)、勞動(dòng)關(guān)系、工齡、學(xué)歷、以往接受臨終關(guān)懷教育情況是安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素(P<0.05)，死亡態(tài)度是其最主要影響因素。見表6。

表5 變量賦值表

表6 腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度影響因素多元線性逐步回歸分析

3 討 論

3.1 腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度積極性有待提升 FATCOD量表得分高低可以反映臨床護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的積極程度。本研究腫瘤科護(hù)士的FATCOD總得分為(102.60±8.55)分，安寧療護(hù)態(tài)度積極性較差。與印度學(xué)者Lancaster等[10]的研究結(jié)果一致，高于申靚亮等[11]報(bào)道ICU護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的FATCOD得分(97.88±14.49)分和Wang等[12]報(bào)道的770名臨床護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的FATCOD得分(95.62±10.45)分。這可能與調(diào)查對(duì)象有關(guān)，本研究調(diào)查對(duì)象均為腫瘤科護(hù)士，腫瘤科護(hù)士面對(duì)臨終患者機(jī)會(huì)較多，接受安寧療護(hù)方面的知識(shí)培訓(xùn)較多，護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握相對(duì)較好。但是與國外腫瘤科護(hù)士相比差距仍較大，瑞士學(xué)者對(duì)腫瘤科護(hù)士進(jìn)行安寧療護(hù)態(tài)度研究，F(xiàn)ATCOD量表得分為(125.5±9.5)分[13]。Braun等[14]對(duì)以色列腫瘤護(hù)士協(xié)會(huì)中的147名腫瘤護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，F(xiàn)ATCOD量表得分為(125.7±12.4)分。這可能與我國安寧療護(hù)發(fā)展相對(duì)滯后、安寧療護(hù)服務(wù)需求高而供給不足、安寧療護(hù)專業(yè)隊(duì)伍尚未建立等因素有關(guān)。研究中發(fā)現(xiàn)得分后5位的條目均為反向計(jì)分條目，“當(dāng)患者快要去世時(shí)，應(yīng)讓家屬多陪伴他”得分為(1.66±0.59)分；“當(dāng)我主管的臨終患者失去治療信心時(shí)，我會(huì)很難過”得分為(2.15±0.68)分；“如果我走進(jìn)疾病終末期患者的房間并發(fā)現(xiàn)他在哭，我會(huì)感到不舒服”得分為(2.43±0.92)分；“當(dāng)患者問‘我是不是快要死了？’我認(rèn)為最好把話題轉(zhuǎn)移到一些開心的事情上”得分為(2.65±0.92)分；“跟臨終患者談?wù)摷磳砼R的死亡，會(huì)讓我覺得不舒服”得分為(2.65±0.93)分。由此可見，臨終患者的負(fù)性情緒給護(hù)士造成了一定程度的心理沖擊，護(hù)士無法輕松應(yīng)對(duì)并給予適當(dāng)?shù)男睦頁嵛?，不敢主?dòng)與臨終患者談及有關(guān)死亡的話題，面對(duì)患者的死亡恐懼和焦慮時(shí)而采取了回避和逃脫的態(tài)度。

3.2 腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素

3.2.1 一般人口學(xué)資料對(duì)護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的影響 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院等級(jí)、勞動(dòng)關(guān)系、工齡、學(xué)歷是腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素。(1)三級(jí)醫(yī)院較二級(jí)醫(yī)院的護(hù)士安寧療護(hù)的態(tài)度更積極，這可能的原因是三級(jí)醫(yī)院接觸臨終患者的機(jī)會(huì)較二級(jí)醫(yī)院多，接受相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)機(jī)會(huì)較多。(2)工齡越長的護(hù)士安寧療護(hù)的態(tài)度越積極。這與王麗萍等[15]及韓國Park等[16]的報(bào)道一致。這可能是護(hù)士工齡越長，護(hù)理終末期患者的例數(shù)越多，對(duì)患者的需求了解更全面，整體照護(hù)意識(shí)和照護(hù)態(tài)度越積極。本研究發(fā)現(xiàn)，勞動(dòng)關(guān)系為正式編制的護(hù)士安寧療護(hù)的態(tài)度更積極，這可能因醫(yī)院人事制度改革后，近年來新進(jìn)醫(yī)院的護(hù)士多為非正式編制，相對(duì)來說年齡要小，工齡較正式編制護(hù)士要短，分析原因同工齡對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度的影響。(3)學(xué)歷越高，安寧療護(hù)態(tài)度越積極，研究生及以上學(xué)歷的護(hù)士FATCOD量表得分高于本科和大專護(hù)士得分，這與國內(nèi)外的多項(xiàng)研究結(jié)果一致[15-17]。一般來說，高學(xué)歷的護(hù)士有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力、理解能力和接受能力，近年來，隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，高學(xué)歷護(hù)士不斷增加，他們所受教育時(shí)間長，所學(xué)知識(shí)體系更全面，具有更廣的視野，更新的理念，更注重學(xué)習(xí)安寧療護(hù)等方面的新知識(shí)。

3.2.2 接受安寧療護(hù)教育對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的影響 本研究結(jié)果顯示，以往接受安寧療護(hù)教育情況是安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素。學(xué)習(xí)過專門的關(guān)于臨終和死亡態(tài)度課程的護(hù)士FATCOD量表得分(103.28±8.58)最高；從沒有接觸過關(guān)于臨終和死亡知識(shí)的護(hù)士FATCOD量表得分(96.91±6.94)最低。Kirkpatrick等[18]報(bào)道，生命末期模擬教育能有效改變護(hù)士照護(hù)臨終患者的意識(shí)，豐富安寧療護(hù)方面的知識(shí)，提高安寧療護(hù)的積極性，從而提高安寧療護(hù)的質(zhì)量。一項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)護(hù)理系學(xué)生安寧療護(hù)態(tài)度影響的對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告[19]，培訓(xùn)前學(xué)生的FATCOD量表得分為(103.02±7.66)分，培訓(xùn)后為(111.02±10.34)分，教育培訓(xùn)能有效改善安寧療護(hù)態(tài)度。雖然各國及地區(qū)都認(rèn)識(shí)到了安寧療護(hù)教育對(duì)改變安寧療護(hù)態(tài)度的重要性，但目前全球醫(yī)護(hù)人員接受的安寧療護(hù)教育還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足[20]。我國安寧療護(hù)起步較晚，發(fā)展較緩，客觀需求高，更需要加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)?？筛鶕?jù)護(hù)理人員的需求制定有針對(duì)性和系統(tǒng)性的培訓(xùn)課程，只有改善了安寧療護(hù)態(tài)度，提高了安寧療護(hù)服務(wù)能力，才能為腫瘤患者提供最佳的安寧療護(hù)實(shí)踐。

3.2.3 腫瘤科護(hù)士死亡態(tài)度對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的影響 本研究結(jié)果顯示，腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度總分與死亡態(tài)度的自然接受維度得分呈正相關(guān)，而與死亡恐懼、死亡逃避及逃離接受得分均呈負(fù)相關(guān)。多元線性逐步回歸分析顯示，自然接受、死亡逃避、死亡恐懼、逃離接受是安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素。表明腫瘤科護(hù)士的死亡態(tài)度可以預(yù)測其對(duì)待臨終患者的安寧療護(hù)態(tài)度，以自然接受維度最為顯著，其次為死亡逃避、死亡恐懼和逃離接受。這與國內(nèi)外的報(bào)道結(jié)果基本一致。孟召霞等[21]報(bào)道，護(hù)士的死亡態(tài)度中自然接受維度得分最高，安寧療護(hù)態(tài)度與自然接受維度呈顯著正相關(guān)，與死亡恐懼、死亡逃避和趨近接受呈顯著負(fù)相關(guān)。Wang等[12]報(bào)道，護(hù)士的安寧療護(hù)態(tài)度與自然接受及趨近接受維度呈正相關(guān)，與死亡恐懼維度呈負(fù)相關(guān)。日本的Sekiya等[22]報(bào)道，護(hù)士對(duì)臨終患者的安寧療護(hù)態(tài)度與死亡恐懼、死亡逃避態(tài)度呈顯著負(fù)相關(guān)?？梢姡o(hù)士個(gè)人的死亡態(tài)度影響著他們照顧臨終患者的態(tài)度，死亡逃避、死亡恐懼維度得分高的護(hù)士在面對(duì)死亡時(shí)采取回避態(tài)度，或產(chǎn)生恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，影響對(duì)臨終患者安寧療護(hù)態(tài)度的積極性，而自然接受維度得分高的護(hù)士，將死亡視為生命過程中自然的一部分，對(duì)待死亡持有科學(xué)態(tài)度和客觀認(rèn)知，面對(duì)臨終患者時(shí)，安寧療護(hù)態(tài)度更加正向積極。

4 小 結(jié)

安徽省腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度積極性較差，護(hù)士的死亡態(tài)度是影響安寧療護(hù)態(tài)度的最主要影響因素。提示管理者，提高安寧療護(hù)態(tài)度的積極性應(yīng)從改變護(hù)士的死亡態(tài)度開始。應(yīng)重視護(hù)士死亡教育，將死亡教育內(nèi)容納入護(hù)士的繼續(xù)教育項(xiàng)目，以彌補(bǔ)醫(yī)學(xué)教育中死亡教育的不足。不斷探索符合我國本土文化的死亡教育模式，樹立科學(xué)正確的死亡觀。要加快安寧療護(hù)的隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，提高腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度的積極性，不斷提升安寧療護(hù)照護(hù)品質(zhì)。本研究的不足之處：本次只進(jìn)行了安寧療護(hù)態(tài)度的量性研究，今后可結(jié)合質(zhì)性研究的方法，更多地了解護(hù)士對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的主觀感受，以期能為安徽省腫瘤科護(hù)士安寧療護(hù)態(tài)度影響因素的研究提供更充足的理論依據(jù)。