我們聊聊生孩子用的椎管內(nèi)麻醉

文丨楊昌紅（四川省阿壩州汶川縣人民醫(yī)院）

十月懷胎，一朝分娩，喜迎新生命的到來，對于準(zhǔn)爸爸媽媽們來說無比興奮，但經(jīng)陰道分娩時的劇烈疼痛或行剖宮產(chǎn)手術(shù)、麻醉各種意外及并發(fā)癥，又時常讓準(zhǔn)媽媽們產(chǎn)生憂慮，甚至恐懼，好在2018年的[1009]號文件，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)了“關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知”將在全國范圍遴選一定數(shù)量的醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛診療試點(diǎn)工作，解決了部分經(jīng)陰道分娩的準(zhǔn)媽媽們的產(chǎn)痛，我院也趁這大好方針時期揭開了分娩鎮(zhèn)痛的篇章。其實(shí)，早在150多年前，英國維多利亞女皇就用無痛分娩技術(shù)順利產(chǎn)下小王子，不論是分娩鎮(zhèn)痛還是剖宮產(chǎn)，大多數(shù)是采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，下面我們就來聊聊椎管內(nèi)麻醉的相關(guān)知識。

♀ 什么是椎管內(nèi)麻醉？

管內(nèi)麻醉不是某一種麻醉方法的名稱，從解剖學(xué)角度看，椎管內(nèi)麻醉包含了將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根都阻滯的蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹的硬膜外阻滯。

椎

♀ 椎管內(nèi)麻醉是怎么實(shí)施的呢？

患者側(cè)臥，身體平行垂直于手術(shù)床緣，胸膝蜷縮，在下背部定好位，用5ml的空針吸上麻藥，從皮膚逐層注入局麻藥，然后用引導(dǎo)針穿刺到硬膜外腔隙，如果是蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，從引導(dǎo)針內(nèi)穿入一根更細(xì)的小針，可見腦脊液流出，緩緩注入已配置好的局麻藥，使脊神經(jīng)前后根同時被阻滯，很快你就感覺到下肢麻木，不能運(yùn)動，一般平臥位后就阻滯滿意了，可以劃開皮膚手術(shù)；若是硬膜外麻醉，醫(yī)生將在引導(dǎo)針內(nèi)置入一根細(xì)管子，再移去引導(dǎo)針，把細(xì)管固定留置于下背部，平臥后，分次注入局麻藥，約5—10分鐘后，你能感覺到下肢麻木感。分娩鎮(zhèn)痛時，在管子內(nèi)注入濃度較低的麻藥，待產(chǎn)痛消失明顯時（約10分鐘）接上鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入局麻藥而止痛。以上整個過程，只有行局麻時，你可能會感到短暫的刺痛，在接下來的穿刺過程，幾乎不會再體驗(yàn)到疼痛感了，有些會覺得背部脹痛感，但都在能接納的范圍內(nèi)。

♀ 椎管內(nèi)麻醉是怎么產(chǎn)生麻醉及鎮(zhèn)痛作用的呢？

行剖宮產(chǎn)時，疼痛主要是人為的切割、牽拉造成的，而人體的脊神經(jīng)呈節(jié)段性分布，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉是將局麻藥直接作用于脊神經(jīng)前根、后根及脊髓，產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用，麻藥所阻滯以下的感覺、運(yùn)動、均被阻斷，可行手術(shù)，同時收縮血管及胃腸道的交感神經(jīng)也被阻滯而出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐的副作用，支配膀胱的骶部神經(jīng)纖維很細(xì)，對局麻藥敏感，手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留。經(jīng)陰道分娩產(chǎn)生的疼痛是子宮收縮、胎頭下降對下腰部擴(kuò)張造成的疼痛，硬膜外是節(jié)段性選擇，將低濃度局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯支配區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻木，疼痛緩解，目前使用的羅哌卡因局麻藥只使疼痛消失而運(yùn)動保留的特性，所以，行分娩鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)媽媽可以不痛，又可以雙下肢活動自如。

♀ 椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛作用持續(xù)多長時間？

準(zhǔn)媽媽們擔(dān)心手術(shù)還沒完或?qū)殞氝€沒娩出，麻藥已代謝完而感到疼痛。我們采用的蛛網(wǎng)膜下隙麻醉與硬膜外持續(xù)麻醉聯(lián)合，一次蛛網(wǎng)膜下隙麻醉可以維持2小時左右，如果手術(shù)時間更長些，硬膜外放置的導(dǎo)管可以持續(xù)給藥，麻醉醫(yī)生會根據(jù)手術(shù)時間的長短、產(chǎn)婦對疼痛的敏感程度、手術(shù)刺激的強(qiáng)度或陰道分娩的進(jìn)程，調(diào)整用藥計量，鎮(zhèn)痛效果可維持到手術(shù)結(jié)束或分娩結(jié)束。

♀ 椎管內(nèi)麻醉有風(fēng)險或并發(fā)癥嗎？

椎管內(nèi)麻醉運(yùn)用于臨床有一百多年的歷史，這一技術(shù)是成熟、安全、有效的，極其嚴(yán)重的并發(fā)癥罕見，但在臨床運(yùn)用中也存在一定風(fēng)險性。（1）頭痛：是原蛛網(wǎng)膜下隙麻醉最常見的并發(fā)癥之一，現(xiàn)在運(yùn)用針內(nèi)針，穿刺針很細(xì)，已很難發(fā)生了，表現(xiàn)為額頭、眼眶、后梢的脹痛，平臥減輕，站立加重，可在穿刺后6—12小時內(nèi)發(fā)生，多數(shù)在麻醉后1—3天內(nèi)發(fā)生，75%的患者持續(xù)4天后消失，10%持續(xù)1周?？稍黾友a(bǔ)液、術(shù)后去枕平臥6小時，充足睡眠等措施緩解。（2）尿潴留：由于骶尾部神經(jīng)被麻醉，使膀胱張力喪失，而發(fā)生過度充盈，導(dǎo)尿或?qū)蚝罅糁媚蚬芙鉀Q。（3）背痛：孕婦體重增加，姿勢改變，激素水平改變及骨質(zhì)疏松造成背部疼痛，由穿刺引起的背痛很短暫，幾天內(nèi)自動消失。

♀ 椎管內(nèi)麻醉應(yīng)注意些什么？

（1）不適宜行椎管內(nèi)穿刺的有：①孕婦不愿接受；②孕婦有精神疾病，不能合作；③脊柱畸形或嚴(yán)重外傷史、嚴(yán)重腰背痛史；④穿刺部位或全身嚴(yán)重感染；⑤妊高癥患者，BP大于180/110mmHg；⑥有凝血障礙者。

（2）臨產(chǎn)后，進(jìn)流質(zhì)飲食，準(zhǔn)備行預(yù)期剖宮產(chǎn)者，手術(shù)麻醉前禁食8小時以上，禁飲4小時以上。

（3）行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的準(zhǔn)媽媽們，背部背上小管子注藥后不能離開產(chǎn)房或病房，下床活動必須由家屬陪同攙扶。

♀ 椎管內(nèi)麻醉會影響寶寶健康嗎？

這是準(zhǔn)媽媽們最為關(guān)心的問題。其實(shí)通過母體硬膜外腔進(jìn)入母體血液循環(huán)的麻藥很少，再到達(dá)胎兒體內(nèi)的藥物計量微乎其微，沒有證據(jù)表明對胎兒帶來影響。臨床多中心大樣本觀察表明，合理用藥，椎管內(nèi)麻醉對新生兒出生Apgar評分無影響，是非常安全的。我國的剖宮產(chǎn)麻醉及分娩鎮(zhèn)痛以椎管內(nèi)麻醉為主。

準(zhǔn)媽媽們，聽了以上介紹，相信你對產(chǎn)孩子所產(chǎn)生的憂慮、恐懼已釋懷，從1898年第一次實(shí)施蛛網(wǎng)膜下隙麻醉至今，椎管內(nèi)麻醉經(jīng)過一百多年的發(fā)展、不斷改進(jìn)，此項技術(shù)安全、可靠、有效。