急性重癥胰腺炎的治療進展有哪些？

文丨楊進（汶川縣人民醫(yī)院）

急性胰腺炎是指胰腺內(nèi)被激活的胰酶引起胰腺組織出現(xiàn)一系列的炎癥反應，例如：水腫、自身消化、出血等等。而導致胰腺內(nèi)胰酶被激活的原因也有很多種，并且不同的地區(qū)也不完全相同。大量飲酒、暴飲暴食以及膽石癥是比較常見的病因，另外手術創(chuàng)傷、藥物、感染等原因也可能引發(fā)急性胰腺炎。目前，還不能完全闡明其發(fā)病機制，但是不同原因引起的急性胰腺炎都會出現(xiàn)胰腺自身消化這個相同的發(fā)病過程。近些年來，內(nèi)鏡好外科治療技術、醫(yī)學影像技術等取得了很大的進步，使得大多數(shù)重癥急性胰腺炎患者能夠安全的度過早期的一系列并發(fā)癥，例如：MODS、SlRS等，但是并沒有明顯的降低重癥急性胰腺炎患者的死亡率，因此重癥急性胰腺炎患者仍然受到后期激發(fā)感染的嚴重威脅。

♀ 手術適應證的掌握

外科治療急性胰腺炎特別是重癥急性胰腺炎的手術適應證以結論明確的診斷為依據(jù)，并且患者已經(jīng)接受了相應的保守治療，在這之后之后才能夠最終確定。要對患者進行綜合判斷并確診，需要結合患者的臨床表現(xiàn)、CT強化掃描、C-反應蛋白的測定等多種指標。

♀ 手術時機的掌握和方式的選擇

對于重癥急性胰腺炎患者來說，如果經(jīng)過強有力的保守治療沒有取得明顯的效果，那么應該及時的進行手術治療。進行手術治療要重視兩個方面：一是手術時機的把握；二是手術方式的合理選擇，這對手術結果有著直接的影響。相關的研究實驗表明，急性胰腺炎患者特別是重癥急性胰腺炎患者不能過早的進行手術，早期手術對患者的初期休克癥狀并不能進行有效的改善，同時也不能阻止胰腺進一步壞死和器官的衰竭。早期手術有比較高的死亡率，并發(fā)癥的發(fā)生率也非常高，因此對重癥急性胰腺炎患者來說進行早期手術是非常危險的。手術治療重癥急性胰腺炎最佳時機的選擇應該符合患者自身的病程，發(fā)病12個小時之內(nèi)不可進行手術，發(fā)病1-7天內(nèi)通常情況下也不能進行手術治療。

♀ 急性胰腺炎的手術治療

一般情況下，內(nèi)科治療急性胰腺炎都能夠取得比較好的效果。不過，如果急性胰腺炎患者在內(nèi)科使用藥物治療一周內(nèi)沒有明顯的好轉(zhuǎn)，那么應該考慮對患者進行外科治療，經(jīng)常使用的外科治療方法有兩種，即腹腔內(nèi)引流和手術治療。首先應該對患者進行腹腔灌洗，把患者腹腔內(nèi)的毒性因子，例如：細菌、內(nèi)毒素等，進行有效的清除，這樣進入到血液循環(huán)中的毒性因子就會大大減少，從而保護其他器官不受各種毒素的侵害。使用腹腔鏡手術治療重癥急性胰腺炎，具有非常明顯的特點：手術的創(chuàng)傷??；不會對腹腔產(chǎn)生太大的干擾并且很少出現(xiàn)并發(fā)癥；患者住院時間比較短，手術結束后可以很快出院等等。另外，就術后的治療效果來看，腹腔鏡手術要明顯由于傳統(tǒng)的手術治療，因此在治療急性胰腺炎特別是重癥急性胰腺炎的過程中，如果內(nèi)科藥物治療不能取得良好的效果應該優(yōu)先進行腹腔鏡手術治療。對于膽源性重癥急性胰腺炎患者來說，通常情況下采取的治療方法是十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石及膽管引流術，進行這種手術治療能夠把炎癥反應的惡性循環(huán)鏈切斷，不過在治療過程中如果太過保守，很有可能會延誤有手術指征患者的病情，從而導致錯失最佳的手術治療時機。但是如果干預過度，很有可能會加重炎癥，從而使患者的病情進一步惡化。針對這種情況，我國有關方面的專家學者在20世紀90年代提出了重癥急性胰腺炎的“個體化”治療理念，具體來說就是根據(jù)患者的實際情況靈活的運用各種可行的治療方法，從而使重癥急性胰腺炎患者的救治成功率不斷的提高，并對個體化和規(guī)范化之間的一致性和互補性進行科學合理的處理。以規(guī)范化為基礎并進行高度的個體化選擇能夠有效的提高急性胰腺炎的治療效果。

對于急性胰腺炎特別是重癥急性胰腺炎患者來說，有很高的的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。相關的調(diào)查研究已經(jīng)證明，早期手術治療并不能有效的改善患者的病情。對重癥急性胰腺炎患者的疾病特點進行臨床分析之后發(fā)現(xiàn)，每個患者的病情以及癥狀都存在一定的差異，因此對于不同的患者應該制定個體化的治療方案。另外，患者在發(fā)病后較早的一段時間內(nèi)，各種物理、化學以及感染等因素會對患者的機體造成很大的損害，會出現(xiàn)比較嚴重的集體應激反應以及較為嚴重的全身炎性反應綜合征，這會影響身體各個器官的正常運行，甚至導致多器官衰竭。經(jīng)過一段時間之后，致病因素可能會損傷患者的腸粘膜，并出現(xiàn)腸道細菌移位等不良現(xiàn)象，之后可能會導致患者出現(xiàn)局部組織壞死以及全身感染等現(xiàn)象。需要注意的是在患者的早期治療中，如果保守治療完全沒有作用，患者已經(jīng)出現(xiàn)部分胰腺廣泛壞死的現(xiàn)象，應該酌情采取早期手術治療。不過在實際的治療過程中應該對患者的病情進行充分的考慮，并根據(jù)患者的自身特點將個體化治療方案詳細法制定出來，同時還應該制定好手術意外情況應急處置方案，只有這樣才能夠明顯的降低患者的死亡率?？傊?，對于急性胰腺炎患者特別是重癥急性胰腺炎患者，在進行手術之前手術適應證，并有效的把握手術時機并選擇合理的手術方式，從而使手術治療能夠取得良好的效果。