單時(shí)相CTA良好側(cè)支循環(huán)代償急性前循環(huán)大血管閉塞延期血管內(nèi)再通治療臨床療效觀察

蔣烽烽 鮑翔 劉曉波 徐渭 余丹楓 童民鋒 周格知

[摘要] 目的 探討單時(shí)相CTA良好側(cè)支代償急性前循環(huán)大血管閉塞延期血管內(nèi)再通治療患者的臨床特點(diǎn)。 方法 回顧性收集2016年1月～2019年12月我院神經(jīng)外科收治的急性缺血性腦卒中接受血管內(nèi)治療249例患者的臨床資料。選取其中年齡>18歲;CTA證實(shí)急性前循環(huán)大血管閉塞且原始CTA側(cè)支循環(huán)評估等級為充足（3分）;初始NIHSS評分≥6分，入卒中單元前NIHSS評分<6分，伴或不伴靜脈溶栓;首次入院未接受血管內(nèi)治療，內(nèi)科治療期間NIHSS評分再次升高并接受急診血管內(nèi)治療，且發(fā)病至血管內(nèi)治療時(shí)間6 h～3 d的患者。共確認(rèn)16例（6.4%），分析這部分患者的病因、治療以及預(yù)后特點(diǎn)。 結(jié)果 16例患者發(fā)病中位NIHSS評分16（9，23）分，入卒中單元時(shí)中位NIHSS評分3（1，5）分。入卒中單元至出現(xiàn)NIHSS評分升高平均時(shí)間為（725±35）min。術(shù)前復(fù)查頭顱CT有13例患者（81.3%）未出現(xiàn)ASPECT評分變化，比較首次ASPECT評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。62.5%（10/16）的患者TOAST分型為ICAD。DSA側(cè)支代償良好率同單時(shí)相CTA比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。87.5%（14/16）的患者術(shù)中實(shí)現(xiàn)成功再通（mTICI 2b～3級）。術(shù)后7 d中位NIHSS評分與發(fā)病即刻比較顯著降低（P<0.01），但比較入卒中單元時(shí)無顯著差異（P>0.05）。術(shù)后3個(gè)月87.5%患者預(yù)后良好（mRS評分0～2分），無死亡病例。 結(jié)論 單時(shí)相CTA良好側(cè)支代償急性前循環(huán)大血管閉塞患者，以動脈粥樣硬化性病變?yōu)橹?，且呈現(xiàn)低齡的特點(diǎn)。延期血管內(nèi)再通治療安全性和有效性良好，大部分患者可取得良好預(yù)后，但較一期血管內(nèi)治療其長期良好預(yù)后率下降，最佳治療策略需要更多的前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步探索。

[關(guān)鍵詞] 缺血性腦卒中;側(cè)支循環(huán);機(jī)械取栓;血管內(nèi)治療;延期

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0052-05

Observation on the clinical efficacy of delayed intravascular recanalization in the treatment of acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral circulation compensation

JIANG Fengfeng? ?BAO Xiang? ?LIU Xiaobo? ?XU Wei? ?YU Danfeng? ?TONG Minfeng? ?ZHOU Gezhi

Department of Neurosurgery， Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical characteristics of delayed intravascular recanalization in the treatment of patients with acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral compensation. Methods The clinical data of 249 patients undergoing endovascular treatment for acute ischemic stroke who were admitted to the department of neurosurgery in our hospital from January 2016 to December 2019 were retrospectively collected. The selected patients were of the age>18 years old; they were confirmed of acute anterior circulation large vessel occlusion by CTA and the original CTA collateral circulation assessment level was sufficient（3 points）; they were with initial NIHSS score≥6 points， NIHSS score<6 points before admission to the stroke unit， and complicated or not with intravenous thrombolysis; they did not receive intravascular treatment upon the first admission; during medical treatment， their NIHSS score increased again and they received emergency endovascular treatment， and the time from onset to endovascular treatment was 6 h～3 d. A total of 16 cases（6.4%） were confirmed， and the etiology， treatment， and prognosis characteristics of these patients were analyzed. Results The median NIHSS score of the 16 patients was 16（9， 23）， and the median NIHSS score was 3（1， 5） upon admission to the stroke unit. The average time from admission to the stroke unit to the increase of the NIHSS score was（725±35） min. There were 13 patients（81.3%） who did not have any change in ASPECT score by reexamination of cranial CT before surgery. There was no statistical difference between the first ASPECT scores（P>0.05）. 62.5%（10/16） of patients were with TOAST classification as ICAD， and there was no statistically significant difference between DSA good collateral compensation rate and single-phase CTA（P>0.05）. 87.5%（14/16） of patients were given successful recanalization during surgery （mTICI grade 2b-3）. The median NIHSS score at 7 d after surgery was significantly lower than that immediate onset（P<0.01）， but there was no significant difference compared to that upon admission to the stroke unit（P>0.05）. 87.5% of patients had a good prognosis（mRS score 0-2） at 3 months after surgery， and there were no cases of death. Conclusion The patients with acute anterior circulation large vessel occlusion with single-phase CTA good collateral compensation are mainly characterized by atherosclerotic lesions， and have the characteristics of young age. Delayed intravascular recanalization has a good safety and efficacy， and most patients can achieve a good prognosis. However， the long-term good prognosis rate is lower than that of first-stage endovascular treatment. The optimal treatment strategy requires more prospective randomized controlled studies for further exploration.

[Key words] Ischemic cerebral stroke; Collateral circulation; Mechanical thrombectomy; Endovascular treatment; Delayed

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償[1]。幾項(xiàng)薈萃分析顯示較差的側(cè)支循環(huán)是急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管內(nèi)治療功能預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測因子，充分的側(cè)支循環(huán)有助于在沒有血管再通的情況下維持缺血腦組織的活力，側(cè)支代償同臨床預(yù)后呈正相關(guān)[2]。顱內(nèi)大血管急性閉塞腦卒中患者因側(cè)支代償良好急性期可表現(xiàn)為TIA發(fā)作或輕型卒中，NIHSS評分（National institute of health stroke scale，NIHSS）較低，部分患者在靜脈溶栓后因癥狀完全緩解而漏診[3-4]。這部分患者可因再次出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀而延期接受血管內(nèi)再通治療，其安全性及有效性、臨床預(yù)后鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過回顧性分析單時(shí)相CTA（computed tomography angiography，CTA）良好側(cè)支代償急性前循環(huán)大血管閉塞延期血管內(nèi)再通治療患者的臨床資料，探討這部分特殊患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年12月我院神經(jīng)外科收治的急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療患者249例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲;CTA證實(shí)急性前循環(huán)大血管閉塞且原始CTA側(cè)支循環(huán)評估等級為充足（3分）;初始NIHSS評分≥6分，入卒中單元前NIHSS評分<6分，伴或不伴靜脈溶栓;首次入院未接受血管內(nèi)治療，內(nèi)科治療期間NIHSS評分再次升高并二期接受血管內(nèi)治療，且發(fā)病至血管內(nèi)治療時(shí)間6 h～3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往影像學(xué)可證實(shí)的前循環(huán)大血管慢性閉塞者;發(fā)病至血管內(nèi)再通治療時(shí)間>72 h者。共確認(rèn)16例（6.4%）患者，其中男12例，女4例，年齡32～69歲，平均（55.0±8.2）歲。其中合并原發(fā)性高血壓9例，糖尿病3例，高脂血癥6例，房顫病史2例，有吸煙病史3例。

1.2 方法

所有患者均收住卒中單元，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，間隔1 h評估神經(jīng)功能。NIHSS評分較入院時(shí)升高或出現(xiàn)致殘性神經(jīng)功能缺失，即刻行頭顱CT平掃排除顱內(nèi)出血并再次評估ASPECT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECT）[5]，急診行腦血管造影術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者意識情況，采用局麻+鎮(zhèn)靜或者全身麻醉。采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，完成全腦血管造影，評估大血管閉塞及側(cè)支循環(huán)代償情況。8F導(dǎo)引導(dǎo)管置入頸總動脈或頸內(nèi)動脈起始段，微導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下通過血管閉塞部位，到達(dá)閉塞部位遠(yuǎn)端正常血管，微導(dǎo)管造影明確閉塞性質(zhì)、部位及血栓長度。病變性質(zhì)為單純血栓栓塞，則采用Solitaire支架（ev3公司）取栓或直接抽吸技術(shù);病變初步判定為頸動脈粥樣硬化狹窄閉塞及頸動脈顱外段夾層時(shí)，采用保護(hù)傘進(jìn)行遠(yuǎn)端保護(hù)，一期行頸動脈支架成形術(shù)。顱內(nèi)大腦中動脈狹窄基礎(chǔ)上的閉塞，據(jù)正向血流穩(wěn)定情況決定是否單純行狹窄段球囊擴(kuò)張或一期支架成形術(shù);若病變?yōu)榇?lián)閉塞，則采用Solitaire支架或直接抽吸技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)端開通，根據(jù)正向血流情況近端一期采用支架重建病變頸動脈或二期重建。24 h內(nèi)接受靜脈溶栓患者術(shù)中給予半量肝素（50 U/kg），1000 U/h追加，未行靜脈溶栓的患者在手術(shù)醫(yī)生判斷風(fēng)險(xiǎn)后決定是否給予肝素。所有患者使用替羅非班（魯南恒康，國藥準(zhǔn)字H20090328，50 mL∶12.5 mg）前均行術(shù)中CT排除顱內(nèi)出血。所有患者支架植入前均進(jìn)行術(shù)中CT檢查，凡存在早期血腦屏障破壞征象，均不進(jìn)行一期支架成形術(shù)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)前評估? 記錄并統(tǒng)計(jì)入組患者發(fā)病時(shí)、入卒中單元前以及術(shù)后7 d NIHSS評分;發(fā)病距首次CTA評估時(shí)間，入卒中單元至出現(xiàn)NIHSS評分升高時(shí)間。CT早期缺血改變采用常用的ASPECT評分。CT側(cè)支循環(huán)評估采用單時(shí)相CTA側(cè)支循環(huán)評估系統(tǒng)，根據(jù)CTA原始圖像分為4個(gè)系統(tǒng)：0分，無側(cè)支;1分，貧乏側(cè)支，指閉塞血管供血區(qū)有>0，且≤50%的血管充盈;2分，中等側(cè)支，指閉塞血管區(qū)供血區(qū)有>50%且≤100%的血管充盈;3分，充足側(cè)支，指閉塞血管供血區(qū)有100%的血管充盈。DSA側(cè)支循環(huán)評估采用ASTIN/SIR分級系統(tǒng)（American society of interventional and therapeutic neuroradiology/society of interventional radiology collateral vessel grading system，ASTIN/SIR）[6]。腦梗死病因分型采用TOAST分型[7]。

1.3.2 術(shù)中評估? 閉塞血管再通等級采用mTICI評分（Modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）[8]，mTICI 2b～3定義為有效再通。

1.3.3 預(yù)后評估指標(biāo)? 卒中殘疾程度采用mRs評分（Modified rankin scale，mRS），90 d mRS評分為主要觀察終點(diǎn)，0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分定義為預(yù)后不良[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（x±s）表示，偏態(tài)分布以中位數(shù)及四分位數(shù)間距（IQR）表示，計(jì)量資料兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用校正的t檢驗(yàn)。兩樣本計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前評估結(jié)果

16例患者發(fā)病中位NIHSS評分為16（9，23）分。12例（75%）接受靜脈溶栓治療，其中6例（50%）靜脈溶栓后癥狀完全緩解。發(fā)病距首次CTA中位時(shí)間270（95，451）min，所有患者單時(shí)相CTA側(cè)支循環(huán)評估均為3分。15例患者首次CT平掃ASPECT評分為（9.9±0.5）。入卒中單元時(shí)中位NIHSS評分3（1，5）分。入卒中單元至出現(xiàn)NIHSS評分升高平均時(shí)間為（725±35）min。術(shù)前中位NIHSS評分為6（5，8）分，復(fù)查頭顱CT有13例患者（81.3%）未出現(xiàn)ASPECT評分變化，3例（18.7%）患者ASPECT評分下降（9.6±0.7），比較首次ASPECT評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=4.694，t=1.142，P=0.264，P>0.05）（方差不齊采用校正t檢驗(yàn)）。

2.2 術(shù)中評估結(jié)果

16例患者TOAST分型表現(xiàn)為頸動脈粥樣硬化性閉塞4例（25%），頸動脈夾層4例（25%），顱內(nèi)中動脈粥樣硬化性閉塞3例（18.8%），串聯(lián)閉塞3例（18.8%），2例（12.5%）房顫患者為大腦中動脈M2段單純閉塞。其中4例頸動脈夾層患者年齡均小于40歲。術(shù)前單時(shí)相CTA評估16例均代償良好（3級）（16/16），術(shù)中DSA側(cè)支代償良好率（3～4級）87.5%（14/16）。DSA側(cè)支代償良好率同單時(shí)相CTA比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.484，P>0.05）。

2.3 治療結(jié)果

4例頸動脈粥樣硬化閉塞以及4例頸動脈夾層一期支架成形術(shù)，3例顱內(nèi)中動脈粥樣硬化采用支架取栓并一期球囊成形術(shù)，3例串聯(lián)閉塞聯(lián)合2種或2種以上開通方式，2例大腦中動脈均采用單純支架取栓。16例患者血管再通平均時(shí)間為（79±26）min。87.5%（14/16）的患者術(shù)中實(shí)現(xiàn)成功再通（mTICI 2b～3級），12.5%（2/16）未能有效再通。8例術(shù)中使用替羅非班治療。術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT無顱內(nèi)出血病例。術(shù)后7 d中位NIHSS評分為1（0，2）分，與發(fā)病即刻比較顯著降低（F=11.847，t=9.019，P=0.000，P<0.01），但比較入卒中單元時(shí)無顯著差異（F=2.340，t=0.609，P=0.547，P>0.05）。

2.4 隨訪結(jié)果

16例患者均獲得隨訪，無死亡病例。出院3個(gè)月mRS評分為（0.9±0.5）分，1例中動脈狹窄及1例頸動脈閉塞患者再次卒中，87.5%患者預(yù)后良好（mRS評分0～2分）。

3 討論

一旦發(fā)生大動脈狹窄或阻塞，側(cè)支循環(huán)作為缺血組織的一種代償方式，其代償程度決定卒中的嚴(yán)重程度。側(cè)支循環(huán)好的患者，數(shù)小時(shí)或數(shù)天可能都不會出現(xiàn)梗死，甚至表現(xiàn)為無癥狀性腦梗死[10-11]。影響側(cè)支循環(huán)的因素除先天Willis循環(huán)發(fā)育意外，還包括年齡、動脈粥樣硬化、高血糖[12]、高血壓[13]、高尿酸[14]、吸煙、環(huán)境因素、狹窄發(fā)生程度及速度等。研究表明顱內(nèi)動脈粥樣硬化變性（Intracranial atherosclerotic disease，ICAD）卒中患者以及青年卒中患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)更好，這類患者也被認(rèn)為有著更長的治療時(shí)間窗以及更大的可挽救腦組織的機(jī)會[15]。本研究62.5%（10/16）的患者TOAST分型為ICAD，25%（4/16）患者為頸動脈夾層所致青年卒中，單時(shí)相CTA均表現(xiàn)為側(cè)支代償充足。這部分患者在首次確診大血管閉塞的12 h內(nèi)[中位時(shí)間（725±35）min]，81.3%的患者ASPECT評分保持穩(wěn)定，僅有3例（18.7%）患者ASPECT評分下降，比較首次ASPECT評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），且均大于7分。本研究中6例（50%）靜脈溶栓后癥狀完全緩解，而收入卒中單元后NIHSS評分再次升高，其臨床癥狀再發(fā)和波動可能與ICAD卒中不穩(wěn)定性斑塊的脫落、反復(fù)的微血栓形成相關(guān)，當(dāng)然也不能排除溶栓后血栓分解、移位等相關(guān)因素[15]。

與其他病因引起的卒中相比，心源性缺血性卒中患者往往功能預(yù)后更差，復(fù)發(fā)率更高以及死亡率更高。研究結(jié)果表明缺血程度類似的患者，僅側(cè)支血流等級決定卒中嚴(yán)重程度以及最終臨床結(jié)果的差異，并且這種差異獨(dú)立于年齡、性別、血管閉塞、腦功能基線水平以及到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間[16]。本研究中62.5%的患者TOAST分型為ICAD，并且平均年齡為（55.0±8.2）歲。MR-CLEAN登記研究亞組分析表明，與心源性卒中患者相比，頸動脈粥樣硬化（ICAD）患者年齡更小（中位年齡69歲vs 76歲，P<0.001），男性更多（67% vs 47%，P<0.001），頸內(nèi)動脈末端閉塞的發(fā)生率更高（33% vs 18%，P<0.001），卒中前mRS評分更低（mRS評分0～2：96% vs 85%，P<0.001）。但心源性卒中與頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致的卒中在功能獨(dú)立預(yù)后和死亡率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本項(xiàng)研究中僅2例房顫患者為心源性卒中，DSA影像表現(xiàn)為M2段的閉塞，這組患者的病因以動脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上的急性血管閉塞為主，并且呈現(xiàn)低齡的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)腦長期低灌注，可導(dǎo)致多種促血管生長因子濃度增加，進(jìn)而促進(jìn)新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立。年齡越小，并且狹窄程度越重，狹窄發(fā)生速度越慢，側(cè)支循環(huán)越好[17]。本組患者病因及年齡的構(gòu)成特點(diǎn)解釋了延期手術(shù)的可行性以及獲得良好預(yù)后的基礎(chǔ)。

對于發(fā)病24 h以內(nèi)的前循環(huán)血管閉塞中重度缺血性卒中患者，血管內(nèi)治療是國際指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，而對于急性發(fā)作但臨床癥狀較輕的LVO患者，目前各指南均不推薦進(jìn)行急診血管內(nèi)治療，因其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能大于手術(shù)獲益[18]。Toth G等[19]針對急性發(fā)作但臨床癥狀較輕的前循環(huán)大血管閉塞（LVO）患者進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究，針對NIHSS評分<6分的急性LVO患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械取栓治療，結(jié)果20例患者除1例患者因自身血管狹窄出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，余均未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥或安全問題，并且85%患者直接出院回家，95%患者在3個(gè)月隨訪時(shí)臨床結(jié)局良好（mRS 0～1分）。另有RCT研究表明良好的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可改善接受溶栓治療的患者3～6個(gè)月的功能結(jié)局，降低癥狀性顱內(nèi)出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)[20]。本組研究中無出血及死亡病例，87.5%的患者術(shù)中實(shí)現(xiàn)成功再通（mTICI 2b、3級），出院3個(gè)月mRS評分為（0.9±0.5）分，預(yù)后良好率為87.5%，低于上述文獻(xiàn)報(bào)道，可見延期手術(shù)雖有效性及安全性良好，但在臨床療效以及短期預(yù)后并未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2020-01-16）