腹主動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合回收式自體輸血在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用▲

龐登戈 池 濤 陸燕燕 羅 誠(chéng) 馮繼峰

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院麻醉科，南寧市 530000,電子郵箱：x18104515084@163.com)

前置胎盤(pán)是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥,臨床根據(jù)胎盤(pán)是否覆蓋宮頸內(nèi)口和覆蓋的面積將其分為完全性前置胎盤(pán)、部分性前置胎盤(pán)和邊緣性前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)[1]。影響前置胎盤(pán)發(fā)生的高危因素包括剖宮產(chǎn)史、高齡(≥35歲)、雙胎或多胎妊娠史、流產(chǎn)史、宮腔操作史,此外還包括種族差異、文化程度、吸煙等[2]。其中,前置胎盤(pán)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與剖宮產(chǎn)次數(shù)高度相關(guān),剖宮產(chǎn)次數(shù)越多則發(fā)生前置胎盤(pán)的概率越大[3]。目前前置胎盤(pán)的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確,普遍認(rèn)為其與子宮瘢痕、子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)[4]。前置胎盤(pán)可導(dǎo)致諸多不良妊娠結(jié)局,包括貧血、產(chǎn)后出血、子宮切除、新生兒窒息、醫(yī)源性早產(chǎn)等[3]。目前國(guó)內(nèi)將兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)定義為既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)且胎盤(pán)附著在原子宮瘢痕處,可伴胎盤(pán)植入[5]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)導(dǎo)致胎盤(pán)植入率和產(chǎn)后大出血率顯著增高,術(shù)中出血量可超過(guò)2 000 mL,大量出血可導(dǎo)致產(chǎn)婦失血性休克,甚至引起凝血功能障礙及死亡,此外還對(duì)新生兒造成不良影響[6]。暫時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}以減少術(shù)中出血是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的重要手段,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能控制術(shù)中出血量,提高剖宮產(chǎn)安全性[7]。臨床上常使用新鮮庫(kù)存同種異體血治療兇險(xiǎn)型胎盤(pán)前置剖宮產(chǎn)術(shù)患者,但其存在各種相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,回收式自體輸血可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中[8]。本研究探討腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合回收式自體輸血在兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年7月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的60例兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：(1)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)：有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠28周后B超確診前置胎盤(pán),且附著在原子宮瘢痕處,常伴有胎盤(pán)植入。(2)胎盤(pán)植入：產(chǎn)前彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)正常結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性或彌漫性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流、子宮漿膜—膀胱交界血管豐富、胎盤(pán)后方低回聲區(qū)變薄或消失；磁共振下子宮向膀胱凸出,胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度不均,T2加權(quán)成像胎盤(pán)有條索影,供血異常；術(shù)中子宮下段表面血管擴(kuò)張則考慮胎盤(pán)植入可能性；術(shù)后切除子宮標(biāo)本或胎盤(pán)基板上有胎盤(pán)絨毛直接侵入子宮基層,經(jīng)病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：符合兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡23～45歲；單胎妊娠；無(wú)肺炎、高血壓、心臟病等內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他妊娠疾病者,如妊娠高血壓、妊娠糖尿病等；存在手術(shù)治療禁忌證者。將術(shù)前放置腹主動(dòng)脈球囊、術(shù)中暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈并回收式自體輸血的30例患者作為觀察組，將按常規(guī)剖宮產(chǎn)操作的30例患者作為對(duì)照組。其中觀察組年齡(27.98±3.05)歲,孕周(36.32±1.54)周,孕次(3.72±1.32)次,產(chǎn)次(2.21±0.34)次,體質(zhì)指數(shù)(26.03±2.10)kg/m2,流產(chǎn)次數(shù)(1.52±1.02)次,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.18±0.32)次；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<1年者0例,1～2年者5例,>2年者25例。對(duì)照組年齡(28.15±2.38)歲,孕周(36.12±1.49)周,孕次(3.71±1.19)次,產(chǎn)次(2.19±0.31)次,體質(zhì)指數(shù)(26.03±2.09)kg/m2,流產(chǎn)次數(shù)(1.51±1.00)次,既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(1.19±0.31)次；距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間<1年者0例,1～2年者4例,>2年者26例。兩組產(chǎn)婦的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 觀察組采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合回收式自體輸血：剖宮術(shù)前在手術(shù)間預(yù)置腹主動(dòng)脈球囊,產(chǎn)婦取右側(cè)臥位,椎管內(nèi)麻醉后穿刺右側(cè)股動(dòng)脈插入血管鞘,導(dǎo)絲引導(dǎo)12F球囊置入腹主動(dòng)脈中,位于腎動(dòng)脈水平下、髂總動(dòng)脈分叉上方,B超引導(dǎo)確定其位置,注入3～5 mL生理鹽水?dāng)U張球囊,直至雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失,確認(rèn)球囊位置滿意后排空球囊,將體外段球囊導(dǎo)管固定在體表。剖宮產(chǎn)常規(guī)進(jìn)腹,根據(jù)術(shù)前B超或者M(jìn)RI檢查結(jié)果選擇子宮切口,胎兒娩出后立即向球囊注入3～5 mL 生理鹽水,充盈球囊并阻斷腹主動(dòng)脈血流,阻斷期間繼續(xù)行剖宮產(chǎn)手術(shù)操作,根據(jù)情況處理胎盤(pán)剝離面,以及進(jìn)行“疊瓦氏”縫合、水囊宮腔填塞、結(jié)扎子宮動(dòng)脈等步驟,對(duì)胎盤(pán)植入面大、胎盤(pán)穿透、子宮壁薄、子宮收縮差、側(cè)枝血管豐富、短時(shí)間內(nèi)大量出血者給予切除子宮。球囊每次充盈不超過(guò)40 min,兩次阻斷期間恢復(fù)血供10 min。手術(shù)完畢后給予右下肢嚴(yán)格制動(dòng),加壓包扎股動(dòng)脈穿刺部位。術(shù)中回收式自體輸血：使用京精3000P型血細(xì)胞回收機(jī),使用肝素溶液預(yù)沖自體血回收系統(tǒng),術(shù)中用雙管吸引系統(tǒng)(一根吸羊水,一根在胎兒娩出后吸母體術(shù)野出血),經(jīng)60 U/mL肝素溶液抗凝后回收到貯血罐中,清洗后的紅細(xì)胞存入儲(chǔ)血袋中,術(shù)中需要時(shí)用白細(xì)胞濾器過(guò)濾后回輸至產(chǎn)婦。輸血指征：Hb<100 g/L時(shí)優(yōu)先輸注自體紅細(xì)胞；輸注后1 h復(fù)查Hb,若Hb<70 g/L則額外輸入異體懸浮紅細(xì)胞；活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)或血漿凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)>正常值(11～13 s)1.5倍則輸入異體新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma,FFP),血小板計(jì)數(shù)<50×109/L輸入異體血小板；纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)<0.8 g/L輸入異體冷沉淀或纖維蛋白原。

1.2.2 對(duì)照組采用常規(guī)剖宮產(chǎn)操作：椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù),根據(jù)術(shù)前影像學(xué)胎盤(pán)位置選擇子宮切口,迅速娩出胎兒,術(shù)野出血手術(shù)處理同觀察組。輸異體血指征：血紅蛋白<70 g/L輸入異體懸浮紅細(xì)胞；APTT或PT>正常值(11～13 s)1.5倍則輸入FFP,血小板計(jì)數(shù)<50×109/L輸入血小板；FIB<0.8 g/L輸冷沉淀或纖維蛋白原。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組產(chǎn)婦出血與輸血情況：包括術(shù)中出血量[術(shù)中出血量=(帶血的護(hù)理墊重量-干燥的護(hù)理墊重量)/血液密度]、異體血漿輸入量、異體血漿輸入率、異體紅細(xì)胞懸液輸入量、異體紅細(xì)胞懸液輸入率、術(shù)后24 h出血量。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后8 h血常規(guī)指標(biāo)：包括血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白。(3)比較兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)：包括子宮切除率、產(chǎn)后出血率、術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)后住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、新生兒體重。術(shù)后發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后發(fā)熱(體溫>38.5℃)>2周。術(shù)后出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后 24 h 內(nèi)失血量≥1 000 mL,或伴有低血容量癥狀或體征的失血。抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)感染時(shí)應(yīng)及時(shí)使用抗生素治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦出血與輸血情況比較 觀察組術(shù)中出血量、異體血漿輸入量、異體紅細(xì)胞懸液輸入量及異體紅細(xì)胞懸液輸入率均低于對(duì)照組(均P<0.05),而兩組產(chǎn)婦異體血漿輸入率及術(shù)后24 h出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦出血與輸血情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后8 h,兩組產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平均低于術(shù)前(均P<0.05),但兩組上述指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后血常規(guī)指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表2

2.3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較 觀察組子宮切除率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組,抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05)；而兩組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及新生兒體重比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期觀察指標(biāo)比較

3 討 論

隨著超聲成像及介入技術(shù)的快速發(fā)展,子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血治療的頻率逐漸增加,該技術(shù)暫時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}以減少術(shù)中出血,其根據(jù)阻斷血供位置不同可分為暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)、暫時(shí)性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)和雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[12-13]。目前暫時(shí)性腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)應(yīng)用較多,其能有效地減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)中的出血，確保手術(shù)順利進(jìn)行,保證患者生命安全[14]。近年來(lái),我國(guó)剖宮產(chǎn)率上升,兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生率也逐漸增加[15-16]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)容易引起不可預(yù)見(jiàn)的大出血,導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除率升高,有時(shí)需要大量輸血以挽救產(chǎn)婦和新生兒生命。因此,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在該類(lèi)患者剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用價(jià)值備受關(guān)注[17-18]。術(shù)中輸血是治療產(chǎn)婦術(shù)中大出血的重要方法,但異體輸血的安全性仍是不可忽視的問(wèn)題；此外,盡管我國(guó)大力完善獻(xiàn)血者篩選制度,改進(jìn)血液儲(chǔ)存技術(shù),但尚無(wú)法徹底避免異體輸血引起疾病傳染等的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。術(shù)中回收式自體輸血是利用自體血液回收裝置,通過(guò)抗凝、洗滌、過(guò)濾等處理,對(duì)盆腹腔積血、手術(shù)出血進(jìn)行回收處理后再輸入患者體內(nèi),能明顯地減少同種異體血輸入量,從而降低異體輸血引起的不良反應(yīng)的發(fā)生率[21]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量、異體血漿輸入量、異體紅細(xì)胞懸液輸入量及異體紅細(xì)胞懸液輸入率均低于對(duì)照組(均P<0.05),提示腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合回收式自體輸血能有效地減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血,以及異體輸血的數(shù)量。但觀察組中仍有輸入同種異體血的情況發(fā)生,其原因?yàn)閮措U(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)時(shí)術(shù)中出血快,失血量多,自體血回輸量可能無(wú)法完全滿足所有產(chǎn)婦的供血要求,因此,在回收式自體輸血時(shí)應(yīng)注意復(fù)查產(chǎn)婦血常規(guī),必要時(shí)給予輸入同種異體血[22-23]。本研究結(jié)果顯示,兩組產(chǎn)婦術(shù)后8 h的血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白水平均低于術(shù)前(均P<0.05),但兩組上述指標(biāo)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),提示回收式自體輸血對(duì)患者血常規(guī)影響較小,與輸入同種異體血效果相當(dāng)。但回收式自體輸血可以節(jié)約血源,減少異體輸血的不良反應(yīng),并降低傳染性疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)[24]。本研究結(jié)果還顯示,觀察組子宮切除率、產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組,抗生素使用時(shí)間短于對(duì)照組(均P<0.05),而兩組產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間及新生兒體重比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),提示腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合回收式自體輸血能降低兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除率,一定程度上改善妊娠結(jié)局,考慮其原因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈球囊阻斷術(shù)通過(guò)阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈主要血流,減緩出血速度,可以充分暴露胎盤(pán)剝離面的出血點(diǎn),有利于創(chuàng)面凝血及縫合,從而減少子宮出血[16,25]。

綜上所述,腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合回收式自體輸血能明顯減少兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量和抗生素使用時(shí)間,降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、異體血紅細(xì)胞懸液輸入率及子宮切除率,輸血效果與輸入同種異體血相當(dāng)。