乳腺癌新輔助化療殘余腫瘤組織病理信息與預后分析

謝賢鑫 韋 軍 邱佳鑫 王 聰 姜大慶

乳腺癌目前已成為女性最常見的惡性腫瘤，已成為威脅女性健康的主要疾病[1-2]。乳腺癌新輔助化療是相對術(shù)后輔助化療而言，在術(shù)前行全身性細胞毒性藥物的治療。大多數(shù)患者能從新輔助化療中獲益，總體有效率為60%～90%，但有10%～35%的患者不能從新輔助化療中獲益，甚至發(fā)生疾病進展[3]。相關(guān)研究表明乳腺癌新輔助化療前后分子生物學指標確實發(fā)生了變化，這些變化對手術(shù)后輔助治療有指導意義，甚至與患者預后有關(guān)[4]。本研究分析了行新輔助化療未達PCR患者(PCR指乳腺術(shù)后未見浸潤性癌殘留及腋窩淋巴結(jié)未見癌組織浸潤)的臨床病理信息的變化，并分析這些變化對患者無病生存期(DFS)和總生存期(OS)的影響，改善術(shù)后高?；颊叩暮罄m(xù)綜合治療，為患者術(shù)后復查提供理論指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文回顧分析了2014年1月—2016年5月就診于遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科行新輔助化療的患者254例，臨床病理資料不完全者25例，新輔助化療后未行手術(shù)者20例，達PCR者23例，失訪9例，最終納入本研究177例。所有研究對象均為女性，年齡27～70歲，臨床分期在ⅡA～ⅢC之間。

1.2 治療方法

177例患者均行空心針穿刺活檢確定腫瘤病理分型，并行免疫組化檢測ER、PR、HER-2、Ki-67的狀態(tài)(免疫組化HER-2(++)患者均行FISH檢測)。所有研究對象均行規(guī)范化新輔助化療，化療方案以蒽環(huán)類聯(lián)合或者序貫多西他賽為主(TAC方案、AC-T方案、AC-TH方案)。177例患者新輔助化療后均行手術(shù)治療，其中改良根治術(shù)159例，保乳根治術(shù)18例，術(shù)后進行了規(guī)范化的后續(xù)治療，包括化療、放療、內(nèi)分泌治療及靶向治療(177例患者中由于經(jīng)濟和個人原因行靶向治療的僅有19例)。

1.3 觀察指標

本研究結(jié)合臨床病理特征及美國綜合腫瘤網(wǎng)絡中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[5]，觀察以下指標：(1)原始腫瘤T分期；(2)原始腫瘤N分期；(3)脈管侵襲；(4)病理組織學分級：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級；(5)化療后病理反應分級：依據(jù)Miller & Payne分級系統(tǒng)；(6)ER狀態(tài)變化；(7)PR狀態(tài)變化；(8)HER-2狀態(tài)變化；(9)Ki-67狀態(tài)變化。

1.4 分子生物學指標變化的判定

(1)ER狀態(tài)變化的判定：持續(xù)陰性組：新輔助化療前后ER陽性百分比持續(xù)<1%。持續(xù)陽性組：新輔助化療前后ER陽性百分比持續(xù)≥1%且前后變化<20%。增加組：新輔助化療前后ER陽性百分比增加≥20%或者由0%變?yōu)椤?%。減少組：新輔助化療前后ER陽性百分比減少≥20%或者由≥1%變?yōu)?%[6]；(2)PR狀態(tài)變化的判定：持續(xù)陰性組：新輔助化療前后PR陽性百分比持續(xù)<1%。持續(xù)陽性組：新輔助化療前后PR陽性百分比持續(xù)≥1%且前后變化<20%。增加組：新輔助化療前后PR陽性百分比增加≥20%或者由0%變?yōu)椤?%。減少組：新輔助化療前后PR陽性百分比減少≥20%或者由≥1%變?yōu)?%；(3)HER-2狀態(tài)變化的判定：持續(xù)陰性組：新輔助化療前后HER-2狀態(tài)為HER-2(-)、HER-2(+)、HER-2(++)FISH檢測未擴增。持續(xù)陽性組：新輔助化療前后HER-2狀態(tài)為HER-2(+++)、HER-2(++)FISH檢測見擴增。陽轉(zhuǎn)陰組：新輔助化療前HER-2(+++)、HER-2(++)FISH檢測見擴增于新輔助化療后變?yōu)镠ER-2(-)、HER-2(+)、HER-2(++)FISH檢測未擴增。陰轉(zhuǎn)陽組：新輔助化療前HER-2(-)、HER-2(+)、HER-2(++)FISH檢測未擴增于新輔助化療后變?yōu)镠ER-2(+++)、HER-2(++)FISH檢測見擴增；(4)Ki-67狀態(tài)變化的判定：不變組：新輔助化療前后Ki-67陽性百分比變化<10%。增加組：新輔助化療后相比新輔助化療前Ki-67陽性百分比增加≥10%。減少組：新輔助化療后相比新輔助化療前Ki-67陽性百分比減少≥10%[7]。

1.5 隨訪

本研究采用電話隨訪、門診復查隨訪、住院隨訪、信訪相結(jié)合的隨訪方式。隨訪時間范圍：23～51月，中位隨訪時間為37月，失訪25例。隨訪起始為手術(shù)日期，隨訪截至2018年4月或患者死亡。本研究主要研究終點為DFS，次要研究終點為OS。DFS定義為：手術(shù)后同側(cè)乳房或同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)復發(fā)、出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移、乳腺癌進展導致的死亡、非乳腺癌原因或原因不明的死亡、對側(cè)乳腺原發(fā)惡性腫瘤或繼發(fā)腫瘤。OS定義為：乳腺癌復發(fā)進展所致的死亡、非乳腺癌原因所致的死亡、不明原因所致的死亡。

1.6 統(tǒng)計學處理

定性資料采用頻數(shù)(百分比)進行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher′s確切概率法，生存曲線的繪制采用Kaplan-Meier法，組間生存曲線的比較采用Log-rank檢驗。以單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，進行多因素Cox回歸分析。生存曲線的繪制采用Stata 15.1，其他統(tǒng)計分析采用SPSS 23.0，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DFS預后的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，原始腫瘤T分期、原始腫瘤N分期、脈管侵襲、化療后病理組織學分級、Ki-67狀態(tài)改變與乳腺癌患者DFS有關(guān)(P<0.05)(表1)。進一步行多因素分析顯示，原始腫瘤T3及以上、原始腫瘤N2及以上、存在脈管侵襲、Ki-67增加組為乳腺癌患者DFS的獨立危險因素(表2)。

表1 DFS預后因素的單因素分析

表2 DFS預后因素的多因素分析

2.2 OS預后的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，原始腫瘤T分期、原始腫瘤N分期、脈管侵襲、化療后病理組織學分級、Ki-67狀態(tài)改變與患者OS有關(guān)(P<0.05)(表3)。進一步行多因素分析結(jié)果顯示，原始腫瘤T3及以上、原始腫瘤N2及以上是乳腺癌患者OS的獨立危險因素(表4)。

表3 OS預后因素的單因素分析

表4 OS預后因素的多因素分析

2.3 原始腫瘤T分期對乳腺癌預后的影響

T1-T2組中位PFS為48.3月(95%CI：47.1～49.6個月)，T3-T4組中位為41.7月(95%CI：37.9～45.5個月)，T1-T2組PFS長于T3-T4組(χ2=11.241，P<0.001)(圖1)。T1-T2組中位OS為49.7月(95%CI：48.9～50.5個月)，T3-T4組中位OS為44.3月(95%CI：41.3～47.4個月)，T1-T2組OS長于T3-T4組(χ2=12.116，P<0.001)(圖2)。

圖2 T1-T2期和T3-T4期患者總生存期Figure 2 OS of breast cacner patients with T1-T2 stage and T3-T4 stage

2.4 原始腫瘤N分期對乳腺癌預后的影響

N0-N1組中位PFS為48.4月(95%CI：46.9～49.8個月)，N2-N3組中位PFS為44.0月(95%CI：41.2～46.8個月)，N0-N1組PFS長于N2-N3組(χ2=7.550，P=0.006)(圖3)。N0-N1組中位OS為50.1月(95%CI：49.3～51.0個月)，N2-N3組中位OS為46.3月(95%CI：44.3～48.4個月)，N0-N1組OS長于N2-N3組(χ2=10.827，P=0.001)(圖4)。

圖3 N0-N1期和N2-N3期患者無病生存期Figure 3 DFS of breast cacner patients with N0-N1 stage and N2-N3 stage

圖4 N0-N1期和N2-N3期患者總生存期Figure 4 OS of breast cacner patients with N0-N1 stage and N2-N3 stage

2.5 Ki-67狀態(tài)變化對乳腺癌預后的影響

新輔助化療前后Ki-67狀態(tài)改變分為三組：Ki-67不變組、Ki-67增加組、Ki-67減少組；三組中位PFS分別為：47.0月(95%CI：44.7～49.2個月)、41.6月(95%CI：37.1～46.0個月)、48.6月(95%CI：(47.1～50.2個月)，三組間PFS差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.549，P=0.002)(圖5)。三組中位OS分別為48.8月(95%CI：47.2～50.4個月)、45.5月(95%CI：42.1～48.8個月)、49.9月(95%CI：48.8～50.9個月)，三組間OS差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.635，P=0.01)(圖6)。

圖5 Ki-67不同變化組的無病生存期Figure 5 DFS of breast cacner patients with Ki-67 expression

圖6 Ki-67不同變化組的總生存期Figure 6 OS of breast cacner patients with Ki-67 expression

3 討論

新輔助化療作為局部晚期乳腺癌的標準初始治療，它可以使得腫瘤降期，獲得更優(yōu)的局部控制率，提高手術(shù)切除率和保乳率，也是可靠的體內(nèi)藥敏試驗[8]。近年有研究提示，新輔助化療獲得的腫瘤生物學信息的改變對乳腺癌患者預后有重要的影響，并能更好的指導后續(xù)的個體化治療[9-10]。

ER和PR二者在乳腺惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和疾病的演變中發(fā)揮著重要作用，有相關(guān)研究表明[11]，HR陽性的腫瘤對化療的敏感性高，預后較好。關(guān)于新輔助化療HR受體狀態(tài)的改變與預后的關(guān)系，國外一項納入368例患者的研究表明，HR受體狀態(tài)持續(xù)陽性者與HR受體狀態(tài)由陽轉(zhuǎn)陰者預后無統(tǒng)計學差異[12]。本研究中也未發(fā)現(xiàn)HR受體狀態(tài)的改變與DFS和OS差異具有統(tǒng)計學意義。

HER-2是一種跨膜蛋白，具有酪氨酸激酶活性，HER-2基因的過度表達與腫瘤的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，參與腫瘤細胞的生長和增值過程[12]。本研究中單因素分析結(jié)果顯示HER-2狀態(tài)的改變與DFS和OS無關(guān)，可能是由于本研究中并非所有HER-2基因擴增的患者都使用了曲妥珠單抗靶向治療。國外一項納入588名患者的研究表明[13]，其中44例患者在新輔助化療后出現(xiàn)了HER-2狀態(tài)的變化，11例患者由陰性轉(zhuǎn)為陽性，33例患者由陽性轉(zhuǎn)為陰性。但本研究并未發(fā)現(xiàn)HER-2狀態(tài)的改變與患者預后有關(guān)。

Ki-67是與腫瘤細胞增值情況相關(guān)的生物學指標，也是預測乳腺癌患者預后的可靠指標。國外有相關(guān)研究證實了Ki-67表達狀態(tài)與乳腺癌患者預后的關(guān)系[14]。相關(guān)研究顯示[15]，近60%～80%的患者在新輔助化療過程中出現(xiàn)了Ki-67的變化，大部分在新輔助化療后Ki-67都表現(xiàn)出不同程度的降低。但對于新輔助化療前后Ki-67狀態(tài)的變化與預后的關(guān)系相關(guān)研究很少，Matsubara等[16]研究表明，新輔助化療后Ki-67水平降低組較未降低組擁有更長的DFS。本研究將Ki-67的狀態(tài)變化分為三組，統(tǒng)計學分析顯示組間DFS差異有統(tǒng)計學意義，OS差異無統(tǒng)計學意義，這與Matsubara等研究結(jié)果相符。本研究還分析了新輔助化療后Ki-67增加與預后的關(guān)系，多因素分析顯示，Ki-67增加是影響DFS的獨立危險因素，這為乳腺癌患者術(shù)后輔助治療和隨訪復查提供了指導依據(jù)。

本研究進一步證實了原始腫瘤T分期、原始腫瘤N分期、脈管侵襲是影響乳腺癌患者DFS的獨立危險因素；原始腫瘤T分期、原始腫瘤N分期是影響乳腺癌患者OS的獨立危險因素；脈管侵襲陽性說明癌灶易通過血管和淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移，其預后較陰性者差。國外Samuel等[17]研究表明，腫瘤T分期越高提示腫瘤負荷越大，對新輔助化療的反應越差，但其未研究腫瘤大小與預后之間的關(guān)系。本研究中T1-T2組較T3-T4組的DFS和OS均較好，差異具有統(tǒng)計學意義；國外一項納入277例患者研究結(jié)果顯示[18]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(LNR)是乳腺癌患者DFS和OS的獨立預后因素(P<0.05)，但淋巴結(jié)分期對預后無影響(P>0.05)。而本研究顯示N0-N1組較N2-N3組的DFS和OS均較好，差異具有統(tǒng)計學意義；

綜上所述，本研究顯示乳腺癌患者新輔助化療前后腫瘤組織病理信息發(fā)生了不同程度的變化，這也提示著新輔助化療后對于殘余腫瘤組織進行免疫組織化學檢測的必要性。新輔助化療后Ki-67表達減少組的DFS好于增加組和不變組，Ki-67增加是影響DFS的獨立危險因素，但Ki-67增加對患者OS無明顯影響。原始腫瘤T分期、原始腫瘤N分期、脈管侵襲是影響患者DFS的獨立危險因素，而患者的OS僅與原始腫瘤T分期、原始腫瘤N分期有關(guān)。本研究結(jié)果提示對于新輔助化療后Ki-67表達增加、原始腫瘤T、N分期較高、脈管侵襲陽性的患者術(shù)后輔助治療需要更加積極和全面，從而改善患者的預后生存；乳腺癌患者術(shù)后的隨訪時間也需要更加的積極，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移病灶。