早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方法的研究現(xiàn)狀

石琳娜 綜述 隋紅 審校

胃癌是一種常見的惡性腫瘤，盡管其發(fā)病率在過去幾十年中有所下降，但仍是世界范圍內(nèi)的主要死因之一。據(jù)統(tǒng)計[1]，我國每年新診斷胃癌的人數(shù)約47.9萬，同期死亡人數(shù)高達49.8萬，在所有惡性腫瘤中發(fā)病率與死亡率位居第二。早期胃癌的5年生存率可達到90%以上，大部分患者死于病灶的遠處轉(zhuǎn)移[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期胃癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機率可高達18.3%[3]，探索高特異性的淋巴結(jié)評估方法，提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，有利于降低早期胃癌死亡率，改善患者預(yù)后。

1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與早期胃癌相關(guān)的臨床病理特征

早期胃癌與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的病理特征主要是脈管癌栓及腫瘤浸潤深度，此外腫瘤大小及腫瘤出芽也被證明與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定相關(guān)性。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先要侵犯淋巴管，然后隨著淋巴系統(tǒng)到達各處淋巴結(jié)及遠處臟器，所以脈管癌栓是胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最強預(yù)測因素，但是脈管癌栓包括血管癌栓和淋巴管癌栓，具體是血管癌栓還是淋巴管癌栓對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移起決定性作用還需要進一步研究。在之前的很多研究中，腫瘤浸潤深度被認為是影響腫瘤預(yù)后的危險因素[4]，腫瘤浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率呈正相關(guān)，浸潤至黏膜層腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性為3%，浸潤至黏膜下層腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性為20%。黏膜層下淋巴管網(wǎng)豐富，淋巴管徑粗，隨著腫瘤浸潤深度的增加，為腫瘤細胞發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供便利的條件[5]。另外有研究指出[6]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者病灶平均直徑3.4 cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者病灶平均直徑2.60 cm。但是腫瘤直徑相較于其他病理特征而言對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響較小，多因素分析結(jié)果提示，腫瘤直徑并不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立影響因素。此外腫瘤出芽作為一個有價值的評估參數(shù)，有助于外科醫(yī)生手術(shù)方式的選擇，但也存在其特有的局限性，腫瘤出芽需要經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)生進行評估，同時也較容易受到主觀因素的影響。

2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評測方法

2.1 病理活檢的優(yōu)勢與局限

病理活檢被認為是早期胃癌診斷的金標(biāo)準，但術(shù)前病理活檢對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示意義不大，常常需要通過術(shù)中的組織病理活檢再結(jié)合分子生物學(xué)方法以判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，分子生物學(xué)組織病理活檢常應(yīng)用免疫組化、基因芯片、反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈式反應(yīng)等方法，發(fā)現(xiàn)影像學(xué)及常規(guī)病理活檢沒有發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，更加準確的判斷淋巴結(jié)狀態(tài)。也可以通過確定胃癌浸潤深度、組織分化程度、病理類型、切緣狀況及有無脈管癌栓等推測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性，對早期胃癌臨床分期、治療方案的選擇及胃癌預(yù)后的判斷具有重要意義[7]。但病理活檢對操作人員技術(shù)要求較高，病理取材部位、取材數(shù)目、標(biāo)本的保存及標(biāo)本處理等都有可能影響活檢結(jié)果，同時由于病理活檢為有創(chuàng)檢查，可能出現(xiàn)麻醉意外、局部疼痛、出血、血腫以及感染等并發(fā)癥[8]，另外病理活檢并不是絕對的，懷疑病理結(jié)果假陰性可以視情況進行二次活檢。

2.2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用的影像學(xué)檢查

2.2.1 電子計算機斷層掃描(Computer tomography，CT) CT掃描方式包括平掃、增強掃描、造影掃描等，其中增強CT掃描能夠較好的顯示淋巴結(jié)狀態(tài)，臨床上常用增強多層螺旋CT(Multi-slice spiral computer tomography，MSCT)作為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一線檢查技術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT顯影細節(jié)越來越精準，患者接受到的輻射劑量越來越少，CT檢查能夠明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置、大小、數(shù)目等，為早期胃癌分期劃分、治療方案制定以及預(yù)后評估提供參考[9]。但螺旋CT對術(shù)前淋巴結(jié)受累情況的評估效果存在一定局限性，CT在預(yù)測胃壁層的腫瘤浸潤深度和區(qū)域淋巴結(jié)擴散方面被認為是不太準確的，分期過低的情況比過度分期更多。CT檢查是無創(chuàng)操作，同時較為方便，是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首選檢查技術(shù)，對早期胃癌治療決策的制定具有重要的意義。

2.2.2 超聲及內(nèi)鏡超聲檢查在早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用 超聲在臨床中應(yīng)用廣泛，能夠顯示血流走向及血流灌注等情況，當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)分界不清，血流信號豐富時，提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性較大。傳統(tǒng)的臨床B模式超聲圖像是定性檢查，結(jié)果常常取決于操作者和系統(tǒng)，而三維定量超聲與傳統(tǒng)的B模式超聲不同，它與操作者無關(guān)，能夠提供估計微觀尺度組織特性的定量方法，評估整個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并檢測是否存在微轉(zhuǎn)移和巨噬細胞轉(zhuǎn)移[10]。三維定量超聲在保持良好特異性的同時，具有較高的靈敏度，對傳統(tǒng)組織學(xué)中經(jīng)常忽略的微轉(zhuǎn)移有很大的特異性檢測和定位潛力，為早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出提供更加有效的方法。內(nèi)鏡超聲(Endoscopic ultrasound，EUS)在區(qū)分胃壁各層次的組織學(xué)特征，腔內(nèi)病變具有很高的分辨率，甚至可以使用更高的頻率分辨出2～3 mm的小結(jié)構(gòu)，EUS具有較低的穿透深度和更高的空間分辨率，多年來一直受到人們的推崇，此外可以通過超聲引導(dǎo)細針穿刺獲取可疑病變或淋巴結(jié)樣本進一步明確早期胃癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[11]。在一項大型回顧性分析中[12]，包括超過5 000名胃癌患者應(yīng)用EUS進行了術(shù)前分期，該研究表明EUS對腫瘤的淋巴結(jié)分期敏感性和特異性分別為69%和84%。由于早期胃癌的臨床病理特性，EUS在早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估中占有不可忽視的地位，為早期胃癌術(shù)前評估提供了有效的方法。

2.3 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的分子標(biāo)志物

2.3.1 胃癌組織中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的分子標(biāo)志物 由于早期胃癌僅局限于黏膜及黏膜下層的病理特征，分子標(biāo)志物對于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估存在一定局限性，既往有研究分析早期胃癌組織中標(biāo)志物的表達發(fā)現(xiàn)，基質(zhì)金屬蛋白酶9(Matrix metalloproteinases-9，MMP-9)和基質(zhì)金屬蛋白酶2(Matrix metalloproteinases-2，MMP-2)的表達與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系，基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMP)依賴鋅和鈣的蛋白水解酶，降解和重塑細胞外基質(zhì)，同時在腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移中起著重要的作用[13]。Yao等[14]分析了204個手術(shù)標(biāo)本免疫組織化學(xué)結(jié)果中MMP-2和MMP-9的表達情況，發(fā)現(xiàn)MMP-2/MMP-9高表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤浸潤深度顯著相關(guān)，MMP-2/MMP-9過表達是預(yù)測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的一個獨立指標(biāo)，有助于早期胃癌臨床治療方法的選擇。胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)分子標(biāo)志物研究還處在探索階段，僅少數(shù)分子標(biāo)志物應(yīng)用于臨床，而針對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分子標(biāo)志物更是少之又少，以下列舉與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的雙微體基因4(Murine double minute 4，MDM 4)及微小核糖核酸供以參考，MDM 4是抑癌蛋白p53的重要負調(diào)節(jié)因子，多種人類癌癥中過度表達，MDM 4基因編碼核蛋白的N末端含有p53結(jié)合結(jié)構(gòu)域，C末端含有指環(huán)結(jié)構(gòu)域，通過與其轉(zhuǎn)錄激活結(jié)構(gòu)域結(jié)合來抑制p53[15]。Bao等[16]通過應(yīng)用定量即時聚合酶鏈鎖反應(yīng)(Quantitative real time polymerase chain reaction，qRT-PCR)分析30例胃癌組織及其鄰近正常胃組織中的MDM4表達，發(fā)現(xiàn)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性患者MDM 4高表達(14/18)，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性患者MDM 4表達相對不高(7/12)，兩組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，免疫印跡試驗分析結(jié)果與qRT-PCR結(jié)果一致。此外 通過對336個石蠟包埋的胃癌標(biāo)本和33個正常胃組織標(biāo)本進行了免疫組織化學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，MDM 4高表達水平還與年齡[17]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、病理分期、分化狀態(tài)和血清CA19-9水平顯著相關(guān)，胃癌患病年紀越小，MDM 4表達水平越高，與胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系也越密切。微小核糖核酸(MicroRNAs，miRNAs)是進化保守的，內(nèi)源性非編碼單鏈RNA[18]，miRNAs具有多種功能，能夠調(diào)節(jié)細胞的分化、發(fā)育、增殖和凋亡。既往有研究指出[19]，miRNAs可能是通過調(diào)節(jié)細胞核轉(zhuǎn)錄因KappaB(Nuclear factor kappaB，NF-κB)參與腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移。Liu等[20]檢測6例胃癌組織及癌旁正常組織的miRNAs表達對其進行了定量檢測，并對這些患者的CT表現(xiàn)和臨床病理特征進行分析。結(jié)果顯示miR-124和miR-135 a在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組呈低表達(P<0.01)，提示miR-124和miR-135 a的低表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有潛在的相關(guān)性(P<0.01)。Yang等[21]對比正常志愿者胃粘膜上皮細和胃癌患者的胃癌細胞的培養(yǎng)上清液，發(fā)現(xiàn)miR-423-5p在胃癌患者的血清外泌體中表達升高，提示外周體高水平miR-423-5p可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。miR-423-5p可能是通過抑制融合蛋白抑制因子的表達來增強胃癌細胞的增殖和遷移。miRNAs作為一類翻譯后調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)表達的基因表達調(diào)節(jié)劑，已被廣泛接受，但具體機制還需進一步研究。分子標(biāo)志物評估早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異性高，但應(yīng)用于臨床還需要更多探索。

2.3.2 早期胃癌患者血清中與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的分子標(biāo)志物研究進展 血清腫瘤標(biāo)志物的檢測比其他方法更方便，因此被廣泛應(yīng)用于胃癌的早期診斷[22]。與胃癌預(yù)后有關(guān)的腫瘤標(biāo)志物包括CEA、CA199和AFP，但尚未研究這些標(biāo)志物對早期胃癌預(yù)后的意義。Feng等[23]收集了587例接受根治性胃切除術(shù)早期胃癌患者的患者資料，通過分析CEA和CA199水平與患者臨床病理特征和預(yù)后的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)CA199水平和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)，表明腫瘤標(biāo)志物檢測在胃癌的早期診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后判斷中發(fā)揮著重要作用。此外，脫嘌呤/脫嘧啶核酸內(nèi)切酶(Apurinic endonuclease，APE1)是一種多功能蛋白，參與DNA損傷修復(fù)，而且可以調(diào)節(jié)與腫瘤發(fā)生發(fā)展有關(guān)的氧化還原活性[24]。既往研究表明[25]，APE1過表達與非小細胞肺癌的預(yù)后不良有關(guān)，已被篩選作為肺癌的候選生物標(biāo)志物，用于評估化療功效。也有研究發(fā)現(xiàn)[26]，APE1蛋白過表達與胃癌患者的總體存活率較低有關(guān)，基于此研究結(jié)果進一步探討血清APE1表達與早期胃癌淋巴結(jié)受累之間的關(guān)系，通過ELISA法測量86例胃癌患者血清中APE1水平，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組血清APE1濃度高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(P=0.023)，這一結(jié)果表明血清APE1水平能夠預(yù)測胃癌患者的淋巴結(jié)受累情況，血清APE1或可作為預(yù)測胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要的指標(biāo)。但這些研究存在一些局限性，需要進一步評估術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平對早期胃癌復(fù)發(fā)模式和預(yù)后的預(yù)測價值。

2.4 前哨淋巴結(jié)示蹤活檢技術(shù)對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用

前哨淋巴結(jié)是胃癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到達的第一站，若前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為陰性，那么同一區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性的概率相對小。前哨淋巴結(jié)采樣在亞洲是開創(chuàng)性的，并且自2000年以來一直在亞洲進行細化和研究，前哨淋巴結(jié)定位在早期胃癌患者中的臨床應(yīng)用多年來一直是一個有爭議的問題。然而，對早期胃癌前哨淋巴結(jié)定位的前瞻性多中心研究表明，前哨淋巴結(jié)的檢出率和淋巴結(jié)狀態(tài)測定的準確性是被認可的。一種使用放射性膠體和藍色染料的雙示蹤法目前被認為是檢測早期胃癌患者前哨淋巴結(jié)的有效方法，然而，新技術(shù)如吲哚菁綠紅外或熒光成像徹底改變了胃癌的前哨淋巴結(jié)定位過程，能夠更加快速的檢測到前哨淋巴結(jié)，同時該技術(shù)的安全性也值得肯定，但是缺點就是檢測儀器相對昂貴。對于早期胃癌前哨淋巴結(jié)定位的臨床應(yīng)用還在研究當(dāng)中，先前關(guān)于癌癥的前哨淋巴結(jié)定位的研究在確定淋巴結(jié)狀態(tài)的檢測率和診斷準確性方面顯示出相對較好的結(jié)果。在北美洲進行的針對早期胃癌患者進行前哨淋巴結(jié)活檢的可行性和有效性的首項前瞻性試驗結(jié)果證明了該技術(shù)的初步成功[27]，識別前哨淋巴結(jié)的成功率達90%，預(yù)測結(jié)節(jié)階段的準確率達100%，而且沒有遇到假陰性相關(guān)的不良事件。另外日本的一項多中心試驗使用具有放射性膠體和藍色染料的雙示蹤法[28]，評估了在2004—2008年12家綜合醫(yī)院的約400例早期胃癌患者前哨淋巴結(jié)狀態(tài)。結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)檢出率為98%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)預(yù)測的準確性為99%。關(guān)于前哨淋巴結(jié)預(yù)測早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的初步研究取得了結(jié)果，但受技術(shù)的局限性，其結(jié)果準確性可能受到示蹤劑類型、劑量、檢測手段等因素影響，還需大量的臨床研究來驗證。

3 小結(jié)與展望

目前臨床用于評測早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法較為局限，主要依靠CT及超聲內(nèi)鏡等手段，但這些檢查方法的準確性常常受到病灶位置、病理類型等多方面因素影響，由于早期胃癌局限于黏膜及黏膜下層的病理特征，現(xiàn)有的分子標(biāo)志物無法精準預(yù)測早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還需要進一步明確分子標(biāo)志物的作用機制，以尋找特異性更高的分子標(biāo)志物。前哨淋巴結(jié)示蹤活檢技術(shù)目前在早期胃癌手術(shù)方式確定及淋巴結(jié)清掃范圍有重要的意義，能夠減少不必要的淋巴結(jié)清掃從而提高患者生存質(zhì)量。此外還可以結(jié)合影響胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理特征，制定綜合評估體系，進一步提高胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確率。截止目前為止早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評測方法有很多，但還需要更多的實驗研究及臨床探索來完善各方法，提高早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估準確性，制定合理治療方案，提高患者生存質(zhì)量。