福建平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)2013—2015年甲狀腺癌發(fā)病調(diào)查分析

周 衍 高仁生 姚錫宇 馬晶昱 林永添 相智聲 江惠娟

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，近年來(lái)全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)是福建省第一大島嶼地區(qū)，是中國(guó)大陸距離臺(tái)灣島最近的地方，多年來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)的甲狀腺癌病例較多，為核實(shí)該地區(qū)甲狀腺癌是否高發(fā)并分析發(fā)病特征，為進(jìn)一步病因研究及防治措施的制定提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)對(duì)2013—2015年平潭甲狀腺癌發(fā)病情況進(jìn)行調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文資料來(lái)自福建省腫瘤發(fā)病報(bào)告系統(tǒng)，該系統(tǒng)自2008年起收集全省二級(jí)以上醫(yī)院惡性腫瘤新發(fā)住院病例信息，發(fā)病報(bào)告按照《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》規(guī)范要求執(zhí)行[2]。本次調(diào)查提取該系統(tǒng)中發(fā)病日期為2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)戶籍的甲狀腺癌(ICD-10編碼為C73)病例，共950例。人口資料來(lái)自公安部門(mén)，2013—2015年戶籍累計(jì)人口數(shù)為1 271 363人，其中男性645 149人，女性626 214人。

1.2 調(diào)查方法

首先通過(guò)查閱發(fā)病報(bào)告單位病歷資料，核實(shí)患者基本信息和診斷信息，如診斷名稱、病理類型、腫瘤大小、發(fā)病日期、性別、出生日期、身份證號(hào)、戶籍地址、聯(lián)系電話等，補(bǔ)充摘錄報(bào)告環(huán)節(jié)缺失的項(xiàng)目?jī)?nèi)容(尤其是隨訪必須的聯(lián)系電話、身份證號(hào)等)，著重排除良性、未確診以及2013年之前發(fā)病復(fù)診病例。本次調(diào)查的950例病例由17家醫(yī)院報(bào)告，其中12家三級(jí)醫(yī)院報(bào)告830例，占比87.4%；5家二級(jí)醫(yī)院報(bào)告120例，占比12.6%。核查病歷資料后排除未確診病例4例和2013年1月1日以前發(fā)病復(fù)診的病例11例。

通過(guò)打電話、查閱戶籍居民健康信息系統(tǒng)等方式隨訪，確定患者戶籍信息。排除非戶籍病例21例(病歷首頁(yè)將常住地址誤填為戶籍地址的病例)和根據(jù)電話、住址及居民健康信息系統(tǒng)均隨訪不到的病例33例，最終納入881例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用MS-Excel和SAS9.3軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。計(jì)算粗發(fā)病率、標(biāo)化率、累積率(0～74歲)，描述甲狀腺癌在不同性別、年齡組的發(fā)病情況，分析病理類型及腫瘤大小的構(gòu)成。中國(guó)人口標(biāo)化率(簡(jiǎn)稱中標(biāo)率)根據(jù)2000年中國(guó)普查人口年齡構(gòu)成計(jì)算，世界人口標(biāo)化率(簡(jiǎn)稱世標(biāo)率)按Segi′s世界人口構(gòu)成計(jì)算。構(gòu)成的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況

2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌新發(fā)病例共881例；其中男性205例，占23.27%；女性676例，占76.73%。甲狀腺癌粗發(fā)病率為69.30/10萬(wàn)，中標(biāo)率為65.27/10萬(wàn)，累積率為5.79%；男性粗發(fā)病率為31.78/10萬(wàn)，中標(biāo)率為29.87/10萬(wàn)，累積率為2.61%；女性粗發(fā)病率為107.95/10萬(wàn)，中標(biāo)率為101.19/10萬(wàn)，累積率為9.03%；女性發(fā)病是男性的3.18倍(表1)。

表1 2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌發(fā)病情況

2.2 年齡別發(fā)病率

2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌中位發(fā)病年齡男性為46歲，女性為47歲。男性30歲前發(fā)病率處于較低水平，30歲后隨年齡增長(zhǎng)而上升，在40-年齡組達(dá)到最高后下降，在50～69歲年齡段形成平臺(tái)，而后快速下降。女性20歲前發(fā)病率處于較低水平，20歲后隨年齡增長(zhǎng)而快速上升，在45-年齡組和55-年齡組形成兩個(gè)發(fā)病高峰，而后快速下降。各年齡組女性甲狀腺癌發(fā)病率均高于男性(表2，圖1)。

圖1 2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌年齡別發(fā)病率Figure 1 Age-specific incidence in Pingtan comprehensive experimental area of Fujian province，2013—2015

表2 2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌年齡別發(fā)病率

2.3 病理學(xué)類型

2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌新發(fā)病例有病理診斷的833例，占比94.55%。其中乳頭狀癌占96.52%，濾泡狀癌占1.80%，髓樣癌占0.60%，其他病理類型占1.08%。不同性別甲狀腺癌病理類型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.101)(表3)。

表3 2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌病理分型[n(%)]

2.4 腫瘤大小

在病歷資料中，有描述腫瘤大小的病例612例，占比69.5%。腫瘤最大徑(D)≤10 mm的微小癌占77.29%，10 mm

表4 2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌最大徑(D，mm)[n(%)]

3 討論

福建省衛(wèi)健委(原衛(wèi)生廳)2007年發(fā)文，要求在全省二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)展住院患者新發(fā)惡性腫瘤登記報(bào)告工作，以此作為全省初步腫瘤發(fā)病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。此項(xiàng)登記工作只收集醫(yī)院的發(fā)病信息，并未對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行隨訪核實(shí)，可能存在少量診斷不明確、戶籍地址和常住地址混淆等問(wèn)題，同時(shí)也存在漏報(bào)的可能。調(diào)查前福州地區(qū)大型綜合性醫(yī)院(平潭患者主要就醫(yī)的醫(yī)院)重新上報(bào)平潭2013—2015年腫瘤發(fā)病數(shù)據(jù)，通過(guò)比對(duì)補(bǔ)充發(fā)病數(shù)據(jù)。然后進(jìn)行查閱病歷核實(shí)信息及隨訪，確保納入分析的病例數(shù)據(jù)可靠。

2013—2015年平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌發(fā)病中標(biāo)率為65.27/10萬(wàn)，高于福建省腫瘤登記地區(qū)甲狀腺癌發(fā)病水平(中標(biāo)率為8.91/10萬(wàn))及全國(guó)的平均水平(中標(biāo)率10.22/10萬(wàn))[3-4]，也高于同期國(guó)內(nèi)發(fā)病較高的上海浦東、嘉善地區(qū)[5-6]。平潭女性的甲狀腺癌的發(fā)病率是男性的3.18倍，各年齡組女性的發(fā)病率均遠(yuǎn)高于男性，女性生育年齡段發(fā)病率處于較高水平。研究表明，雌激素是良性和惡性甲狀腺細(xì)胞的有效生長(zhǎng)因子，它通過(guò)經(jīng)膜結(jié)合的雌激素受體介導(dǎo)的經(jīng)典基因組和非基因組途徑發(fā)揮其生長(zhǎng)促進(jìn)作用，可以解釋甲狀腺癌患病率的性別差異[7]。平潭甲狀腺乳頭狀癌占96.52%，濾泡狀癌和髓樣癌占比很低，與上海浦東區(qū)甲狀腺癌的病理構(gòu)成類似[5]。近年來(lái)乳頭狀癌在甲狀腺癌發(fā)病占比有上升的趨勢(shì)，一些研究將甲狀腺癌發(fā)病上升歸因于乳頭狀癌的增加[8-9]。平潭甲狀腺癌最大徑≤10 mm的微小癌占77.29%，在男、女性中分別占68.09%和80.04%，占比高于國(guó)外相關(guān)的報(bào)道[9-10]，提示存在過(guò)度診斷的可能。近年來(lái)甲狀腺癌過(guò)度診斷成為關(guān)注的焦點(diǎn)，韓國(guó)的數(shù)據(jù)顯示篩查人口比例與甲狀腺癌發(fā)病率之間存在顯著的正相關(guān)[9]，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)報(bào)告，普通人群甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)20%～76%，其中5%～15%是甲狀腺癌[11]，甲狀腺癌發(fā)病率上升可能是檢出率提高引起。

平潭甲狀腺癌發(fā)病率高不能完全歸因于檢出率，同等的檢出手段也應(yīng)用在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市地區(qū)，有必要對(duì)該地甲狀腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。此前國(guó)內(nèi)外研究較多的因素有輻射、碘攝入異常、激素水平、遺傳和生活的地理環(huán)境等。平潭屬于海島地區(qū)，居民日常食用海產(chǎn)品較多，碘攝入水平是首先要考慮的因素。根據(jù)2015年地方病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，該地區(qū)8～10歲學(xué)生尿碘中位數(shù)為79.5 μg/L，小于100 μg/L的比例為60%；孕婦尿碘中位數(shù)為104.00 μg/L，小于150 μg/L的比例為70%。根據(jù)WHO/UNICEF/ICCIDD提出的人群碘營(yíng)養(yǎng)水平標(biāo)準(zhǔn)，該地人群可能還處于碘缺乏狀態(tài)。碘攝入與甲狀腺癌的關(guān)系還存在爭(zhēng)議，更多的觀點(diǎn)支持碘攝入與甲狀腺基本呈“U”形曲線關(guān)系，即攝入過(guò)多和過(guò)少均可導(dǎo)致甲狀腺疾病[12]。平潭乳頭狀癌占比很高和人群可能缺碘矛盾，需要從地理環(huán)境背景及人群遺傳基因方面做進(jìn)一步研究。

雖然甲狀腺癌預(yù)后較好，但對(duì)人體健康的影響，如甲狀腺癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量降低、癌癥恐慌和憂慮等問(wèn)題不容忽視[13]。目前的證據(jù)還不支持將頸部超聲應(yīng)用于非高危女性的甲狀腺癌篩查，2016年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)指南指出對(duì)待治療甲狀腺癌采取謹(jǐn)慎和保守的態(tài)度，直徑<1 cm低危型微小癌可以采取甲狀腺部分切除，也可以不選擇立即手術(shù)，代之以定期復(fù)查[14-15]。

綜上所述，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)甲狀腺癌發(fā)病率處于較高水平，一方面有必要積極尋找病因；另一方面要通過(guò)科學(xué)普及，倡導(dǎo)健康生活方式，減少輻射等危險(xiǎn)因素的暴露，避免過(guò)度恐慌引起群體過(guò)度診斷和過(guò)度治療，增加不必要的疾病負(fù)擔(dān)。