持續(xù)改進(jìn)除顫監(jiān)護(hù)儀完好率的有效性研究

殷鵬，黃亮，陳文

上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)裝備處，上海200072

2019年1月1日內(nèi)蒙古赤峰刑警王琰，連續(xù)加班2天后突發(fā)心臟病，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡；《歌手2019》錄制過程中，劉歡突發(fā)心臟病，等等。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年突發(fā)心臟病死亡人數(shù)已超過55萬(wàn)人，居全球之首。面對(duì)突發(fā)心臟病倒地的病人，除了及時(shí)的CPR能夠有效地挽救病人，除顫監(jiān)護(hù)儀也是救命的重要武器。

上海市第十人民醫(yī)院現(xiàn)有除顫監(jiān)護(hù)儀34臺(tái)，其中11臺(tái)分布在心血管內(nèi)科。心內(nèi)科是我院重中之重學(xué)科，是同濟(jì)大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)、安徽醫(yī)科大學(xué)博、碩士點(diǎn)。心內(nèi)科有5大病區(qū)，實(shí)際開放床位182張，CCU開展床位32張（上海地區(qū)最大），各類介入手術(shù)量每年達(dá)3 500例以上，年P(guān)CI手術(shù)近1 200例，起搏器及消融手術(shù)近500例，年門診量30萬(wàn)，出院人數(shù)達(dá)8 000人次，平均每年使用除顫監(jiān)護(hù)儀1 100多次，除顫監(jiān)護(hù)儀的意外故障可能直接導(dǎo)致?lián)尵仁　Ｃ绹?guó)著名質(zhì)量管理專家Deming博士提出了PDCA循環(huán)管理法，即按計(jì)劃（plan）、執(zhí)行或?qū)嵤╠o）、檢查（check）、處理（action）的原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理并持續(xù)改進(jìn)［1］。我們利用此法針對(duì)全院34臺(tái)此類設(shè)備進(jìn)行了全面重點(diǎn)的檢測(cè)、分析、評(píng)估和問題解決，力求從根本上解決醫(yī)療設(shè)備引起的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，消除醫(yī)療設(shè)備引起的不良事件。

1 現(xiàn)況調(diào)查

1.1 檢測(cè)方法

依據(jù)JJF1149-2006《心臟除顫器和心臟除顫監(jiān)護(hù)儀校準(zhǔn)規(guī)范》［2］和GB 9706.1-2007《醫(yī)用電氣設(shè)備》［3］，，使用福祿克ESA615電器安全分析儀和福祿克Impulse 6000D/7000DP除顫分析儀對(duì)全院34臺(tái)除顫監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行設(shè)備狀態(tài)、電器安全及能量檢測(cè)等內(nèi)容的質(zhì)量控制檢測(cè)。并采用電器安全記錄表和除顫安全分析表來(lái)收集數(shù)據(jù)。

1.2 初次檢測(cè)結(jié)果

1.2.1 設(shè)備狀態(tài)、電器安全及能量檢測(cè)

針對(duì)全院34臺(tái)除顫儀初次檢測(cè)后，總體結(jié)果見表1。

表1除顫監(jiān)護(hù)儀初次檢測(cè)總體情況Tab.1 Initial detection results of general conditions of defibrillation monitors

1.2.2 設(shè)備狀態(tài)

通過簡(jiǎn)單的目視及手動(dòng)檢查，我們發(fā)現(xiàn)所有除顫監(jiān)護(hù)儀中有1臺(tái)設(shè)備電源線破損，有使用風(fēng)險(xiǎn)；有4臺(tái)設(shè)備心電導(dǎo)聯(lián)線破損；有3臺(tái)設(shè)備打印機(jī)內(nèi)未放置打印紙；有4臺(tái)設(shè)備日期及時(shí)間顯示不準(zhǔn)確；有1臺(tái)設(shè)備控制旋鈕損壞；其余如設(shè)備外觀、屏幕顯示等均未見異常。

1.2.3 電器安全

包括保護(hù)接地阻抗、絕緣阻抗、對(duì)地漏電流、機(jī)殼漏電流、病人漏電流及病人輔助漏電流等是否異常。通過福祿克ESA615電器安全分析儀檢查設(shè)備所有項(xiàng)目，均未發(fā)現(xiàn)異常。

1.2.4 能量檢測(cè)

首先針對(duì)除顫監(jiān)護(hù)儀的能量釋放的檢查，在負(fù)載為50Ω的情況下，測(cè)試值正常范圍最大允許誤差為15%或±4 J（取其中較大值）。所有除顫監(jiān)護(hù)儀均為雙相波除顫監(jiān)護(hù)儀，最大輸出能量為200 J，所以測(cè)試值選擇10、30、50、100和200 J等5個(gè)檔位，所有除顫監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)結(jié)果均合格。其他如充電時(shí)間要求充電至最大能量的時(shí)間不大于15 s，其中有4臺(tái)充電時(shí)間略長(zhǎng)，但均在正常值內(nèi)。內(nèi)部放電測(cè)試均正常。同步模式下延遲時(shí)間應(yīng)不大于30 ms，其中2臺(tái)檢測(cè)未符合要求。心率示值在檢測(cè)中我們只選取了設(shè)定值為60次/min的檔次，測(cè)試正常值為（57～63）次/min，所有設(shè)備測(cè)試均為正常。報(bào)警測(cè)試所有設(shè)備均正常。

2 設(shè)定目標(biāo)

通過分析儀器對(duì)全院34臺(tái)除顫監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行的初次檢測(cè)，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，很多類項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果都存在偏差，其中電池故障率竟達(dá)到14.7%。除顫監(jiān)護(hù)儀為急救類設(shè)備，是搶救患者生命的重要武器，必須確保其完好無(wú)損的處于備用狀態(tài)，故我們?cè)O(shè)定目標(biāo)為除顫監(jiān)護(hù)儀完好率100%。

3 原因分析

3.1 魚骨圖分析

首先我們深入臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷查詢，結(jié)合檢測(cè)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)的分析，并對(duì)相關(guān)的原因查閱了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，最后在全部臨床工程師集體的頭腦風(fēng)暴中繪出我們的原因分析魚骨圖，見圖1。

3.2 分析真因

在魚骨圖繪制的基礎(chǔ)上，我們匯總了18個(gè)末端原因，其中經(jīng)過全部臨床工程師從3個(gè)維度進(jìn)行打分匯總，通過20/80法則，我們確定了4個(gè)真因。（1）無(wú)專職管理人員。機(jī)器的日期時(shí)間容易被大家忽視，隨著使用年限的推移，設(shè)備上會(huì)有較大的偏差。搶救中每次除顫后都需要打印記錄，時(shí)間上的偏差容易引起不必要的醫(yī)療糾紛。打印紙缺失為使用前無(wú)人檢查設(shè)備的完整性。設(shè)備還存在各種外借不規(guī)范、無(wú)記錄等問題。這些都因科室無(wú)專職管理人員。（2）未及時(shí)培訓(xùn)。很多問題如除顫監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線破損都為臨床科室設(shè)備使用人員操作不當(dāng)造成的，這些都是因入科時(shí)間不統(tǒng)一等因素，醫(yī)學(xué)裝備處未及時(shí)對(duì)他們進(jìn)行技術(shù)操作技能培訓(xùn)而引起。（3）缺少保養(yǎng)制度。設(shè)備的年度保養(yǎng)由醫(yī)學(xué)裝備處臨床工程師和原廠工程師負(fù)責(zé)，而日常維護(hù)保養(yǎng)則由臨床科室專職管理人員負(fù)責(zé)。部分臨床科室除顫監(jiān)護(hù)儀使用率偏低，致使電池充電不及時(shí)，存在電池電量低的現(xiàn)象，甚至數(shù)個(gè)電池故障無(wú)法充電的情況。針對(duì)其維護(hù)保養(yǎng)的方式方法，缺乏應(yīng)有的制度進(jìn)行規(guī)范。（4）未完善應(yīng)急預(yù)案。由于有些科室使用量高，設(shè)備旋鈕經(jīng)常出現(xiàn)掉落、損壞等現(xiàn)象，而設(shè)備的老化等問題未引起其重視，當(dāng)急需使用時(shí)，無(wú)應(yīng)急預(yù)案替代，極易引發(fā)事故，故應(yīng)當(dāng)完善相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，包括建議設(shè)備的報(bào)廢、更新及新增。

圖1除顫監(jiān)護(hù)儀故障原因分析魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of causes of defibrillation monitor failures

4 對(duì)策擬定和實(shí)施

4.1 科室設(shè)立專職管理人員

組建了34人的專職管理人員隊(duì)伍，明確其工作職責(zé)范圍。每次使用前設(shè)備專職管理人員會(huì)查驗(yàn)設(shè)備的日期的準(zhǔn)確性，打印紙的擺放與否，以及電源線、導(dǎo)聯(lián)線的完整性。

4.2 開展科室除顫監(jiān)護(hù)儀專項(xiàng)設(shè)備培訓(xùn)

鑒于除顫監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的問題，全體臨床工程師進(jìn)行溝通后，定于每年2次的保養(yǎng)期間，為臨床科室設(shè)備使用人員進(jìn)行使用操作規(guī)范化培訓(xùn)，重點(diǎn)解決設(shè)備使用及消毒規(guī)范等問題。臨床科室使用酒精對(duì)除顫監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線和外觀進(jìn)行擦拭消毒，致使導(dǎo)聯(lián)老化表皮脫落，信號(hào)受干擾影響，日常維護(hù)中避免使用含有酒精的消毒劑擦拭，消毒后及時(shí)擦干，同時(shí)避免日光曝曬，降低老化可能性。并設(shè)立培訓(xùn)考核制度，檢測(cè)培訓(xùn)人員具體掌握情況。

4.3 制定保養(yǎng)制度

除顫監(jiān)護(hù)儀在有專職管理人員負(fù)責(zé)的情況下，臨床工程師在原有二級(jí)保養(yǎng)的基礎(chǔ)上，為臨床使用人員制定一級(jí)保養(yǎng)制度，幫助其更好的維護(hù)設(shè)備。例如設(shè)備使用率低的科室，除顫監(jiān)護(hù)儀長(zhǎng)久未用時(shí)，規(guī)定專職管理人員為設(shè)備每?jī)芍苓M(jìn)行一次充放電；設(shè)備每次使用之后需及時(shí)充電待用，延長(zhǎng)電池使用壽命；對(duì)于已老化配件要及時(shí)上報(bào)，進(jìn)行更換處理。建立保養(yǎng)記錄表，方便設(shè)備專職管理員進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)后的記錄工作。

4.4 完善應(yīng)急預(yù)案

在原有院內(nèi)應(yīng)急預(yù)案的基礎(chǔ)上，完善了除顫監(jiān)護(hù)儀的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，以防突發(fā)情況下，醫(yī)護(hù)人員使用的及時(shí)性、有效性和安全性，確?；颊叩纳踩?。使用量大且設(shè)備老化的科室，及時(shí)地建議設(shè)備的更新和新增，確保臨床工作的穩(wěn)定有序的開展。并且將應(yīng)急預(yù)案制作成SOP，張貼在機(jī)器旁的顯著位置。

5 效果檢驗(yàn)

自首次專項(xiàng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)問題以來(lái)，通過PDCA法則，2016年建立了專職管理員團(tuán)隊(duì)后，完好率上升至76.5%；2017年開展了專項(xiàng)設(shè)備培訓(xùn)，并完善了一級(jí)保養(yǎng)制度后，完好率達(dá)至97.1%；2018年完善應(yīng)急預(yù)案后，最后的突發(fā)情況也已解決，隨著時(shí)間的推移，除顫監(jiān)護(hù)儀的完好率逐步提升，經(jīng)過兩年的持續(xù)實(shí)施，完好率檢測(cè)結(jié)果已經(jīng)達(dá)到100%，見圖2。

運(yùn)用PDCA模式切實(shí)的在醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理維護(hù)等方面產(chǎn)生了顯著的持續(xù)性改善效果。利用現(xiàn)代化電氣安全和性能檢測(cè)工具，對(duì)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行安全質(zhì)量檢測(cè)和質(zhì)量控制，是現(xiàn)代化醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床工程師開展預(yù)防性維護(hù)維修工作的前提和基礎(chǔ)［4］。除顫監(jiān)護(hù)儀的設(shè)備性能及電器安全關(guān)系到患者和使用人員的生命安全，因此，在排除不可抗力的因素下，我們?yōu)槭褂萌藛T的培訓(xùn)及設(shè)備定期檢測(cè)巡查建立了長(zhǎng)效機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療設(shè)備開展電器安全和設(shè)備性能專項(xiàng)檢測(cè)，可有效地防止事故的發(fā)生［5］。我們臨床工程師在這次工作中利用PDCA的方式更好地總結(jié)、提高了自身的能力，更好地服務(wù)于臨床，服務(wù)于患者。

圖2除顫監(jiān)護(hù)儀完好率時(shí)間推移圖Fig.2 Time lapse chart of rate of defibrillation monitors in good condition