168 例下頜下腺腫瘤臨床病理學(xué)特征分析

熊博凱， 劉秀飄， 楊羽晨， 楊佩佩， 黃碧瑩，嚴(yán)俊峰， 危由春， 邱嘉旋， 張 強(qiáng)

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科，江西 南昌 330006）

涎腺腫瘤是口腔頜面部所特有的第2 大類腫瘤，約占頭頸部腫瘤的5%[1]。 在我國(guó)，涎腺腫瘤約占人體全部腫瘤的2.3%。下頜下腺腫瘤是一種發(fā)生于頜下區(qū)的口腔腫瘤，為涎腺腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于腮腺腫瘤[2]。 對(duì)于口腔頜面外科醫(yī)生而言，充分了解下頜下腺腫瘤的臨床病理特征將有助于對(duì)該病的診斷與治療。本研究收集我院近8 年來的168 例下頜下腺腫瘤的病例資料，對(duì)患者性別、年齡、腫瘤組織學(xué)類型等臨床病理資料進(jìn)行分析并探討，以期對(duì)該病有較全面的認(rèn)識(shí), 為下頜下腺腫瘤的臨床診治提供幫助。 涎腺腫瘤臨床癥狀相似，組織病理學(xué)特點(diǎn)復(fù)雜且形態(tài)各異，術(shù)前診斷較困難。 因有發(fā)生腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前不宜進(jìn)行涎腺腫瘤的活檢，故術(shù)前輔助檢查非常重要。 目前涎腺腫瘤的術(shù)前輔助檢查包括B 超、CT、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中快速冷凍切片檢查，這些檢查對(duì)腫瘤良、惡性的判斷與術(shù)后病理診斷的符合情況值得研究。 本文通過研究下頜下腺腫瘤不同輔助檢查與術(shù)后病理診斷符合率，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組下頜下腺腫瘤病例來自南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科2011 年—2018 年間的臨床資料。 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后病理診斷為下頜下腺腫瘤的患者被納入研究，排除入院診斷為下頜下腺腫瘤，病理診斷為下頜下腺炎、涎石病、淋巴組織增生或良性淋巴上皮病變等非真性腫瘤病例，以及軟組織腫瘤、淋巴系統(tǒng)腫瘤等非下頜下腺來源的腫瘤病例。 最終納入168 例， 其中男性69 例，女性99 例，男女比例為0.7∶1；發(fā)病年齡9～92 歲，平均發(fā)病年齡為（42.0±17.4）歲；病程最短者2 周，最長(zhǎng)者40 年；初次治療的患者為159 例，復(fù)發(fā)患者9 例。

1.2 方法

詳細(xì)記錄168 例下頜下腺腫瘤患者的一般資料、輔助檢查結(jié)果、病理檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，分析下頜下腺腫瘤的發(fā)病特征及臨床診斷方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用中位數(shù)（M）描述并使用非參數(shù)檢驗(yàn)；用卡方檢驗(yàn)分析分類變量的組間差異， 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別比例

本組168 例下頜下腺腫瘤患者中，男性69 例，女性99 例，男女比例為0.69∶1。 良性上皮性腫瘤患者男女比為0.58∶1（47/81），惡性上皮性腫瘤患者男女比為1.22∶1（22/18），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 年齡分布

本組168 例患者中，發(fā)病年齡最小者為9 歲，最大者為92 歲，平均發(fā)病年齡為（42.0±17.4）歲，以40～49 歲為高發(fā)年齡段。 良性上皮性腫瘤以30～39 歲為高發(fā)年齡段，惡性上皮性腫瘤以40～59 歲為高發(fā)年齡段。 惡性上皮性腫瘤高發(fā)年齡比良性上皮性腫瘤大10～20 歲。 良性上皮性腫瘤患者中位年齡為37 歲（9～88 歲），惡性上皮性腫瘤患者中位年齡為52 歲（15～92 歲），2 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見圖1、表1。

2.3 組織學(xué)類型分布及其他相關(guān)病理結(jié)果

本組168 例下頜下腺腫瘤患者中，良性上皮性腫瘤為128 例（76.19%）：多形性腺瘤127 例，肌上皮瘤1 例；惡性上皮性腫瘤為40 例（23.81%）：腺樣囊性癌14 例，鱗狀細(xì)胞癌10 例，黏液表皮樣癌7 例，涎腺導(dǎo)管癌5 例，腺泡細(xì)胞癌、基底細(xì)胞腺癌、淋巴上皮癌及乳頭狀腺癌各1 例。良、惡性上皮性腫瘤的比例為3.2∶1。 多形性腺瘤居良性上皮性腫瘤首位，占99.22%。 腺樣囊性癌、鱗狀細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌和涎腺導(dǎo)管癌居惡性上皮性腫瘤的前4 位， 分別占35.00%、25.00%、17.50%和12.50%。病理報(bào)告中明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者6 例， 其中鱗狀細(xì)胞癌4 例，腺樣囊性癌和淋巴上皮癌各1 例；明確腫瘤侵犯神經(jīng)者4 例，其中腺樣囊性癌3 例，鱗狀細(xì)胞癌1 例；明確腫瘤侵犯橫紋肌者2 例，分別為黏液表皮樣癌和鱗狀細(xì)胞癌。 良性上皮性腫瘤中，病理結(jié)果明確包膜不完整者7 例，均為多形性腺瘤。 168 例患者中，初次發(fā)病患者為159 例；復(fù)發(fā)患者9 例，復(fù)發(fā)患者中多形性腺瘤5 例，肌上皮瘤、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌、涎腺導(dǎo)管癌各1 例。 詳見表1。

2.4 輔助檢查結(jié)果

下頜下腺腫瘤輔助檢查主要包括B 超、CT、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查及術(shù)中快速冰凍檢查。 各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果對(duì)腫瘤良、惡性的判斷與術(shù)后病理結(jié)果一致的例數(shù)占該檢查總例數(shù)的百分比，即定性診斷符合率；各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果對(duì)腫瘤病理類型的判斷與術(shù)后病理結(jié)果一致的例數(shù)占該檢查總例數(shù)的百分比，即明確診斷符合率。

2.4.1 B 超檢查診斷符合率 58 例患者術(shù)前行B超及彩色多普勒血流圖檢查， 定性診斷符合率為43.10%（25/58）。其中良性腫瘤的定性診斷符合率為50.00%（24/48）， 惡性腫瘤定性診斷符合率為10.00%（1/10）。

2.4.2 CT 檢查診斷符合率 14 例患者術(shù)前行CT 檢查，定性診斷總符合率為42.86%（6/14）。 其中良性腫瘤定性診斷符合率為40.00%（4/10），惡性腫瘤定性診斷符合率為50.00%（2/4）。

2.4.3 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查診斷符合率 術(shù)前行細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查者為62 例， 定性診斷符合率為82.26%（51/62），明確診斷符合率為74.19%（46/62）。其中良性腫瘤的定性診斷符合率為97.92%（47/48），明確診斷符合率為87.50%（42/48）；惡性腫瘤吸取細(xì)胞學(xué)定性診斷與明確診斷符合率均為28.57%（4/14）。 惡性腫瘤誤診為良性病變的共10 例，其中腺樣囊性癌誤診為腺瘤3 例，誤診為多形性腺瘤2 例； 鱗狀細(xì)胞癌誤診為腮裂囊腫伴感染1 例，誤診為腺淋巴瘤1 例； 黏液表皮樣癌誤診為腺瘤、淋巴結(jié)增生各1 例；腺泡細(xì)胞癌誤診為未見惡性1 例。

表1 168 例下頜下腺腫瘤臨床病理特征Table 1 The clinicopathological characteristics of 168 cases of SGT

圖1 168 例下頜下腺腫瘤年齡分布折線圖Figure 1 The broken line graph of age distribution of 168 cases of SGT

2.4.4 術(shù)中快速冰凍切片檢查診斷符合率 本組病例中，術(shù)中行快速冰凍切片檢查者為127 例，定性診斷符合率為98.42%（125/127）， 明確診斷符合率為88.19%（112/127）。 其中良性腫瘤定性診斷與明確診斷符合率分別為99.00%（99/100）、93.00%（93/100）；惡性腫瘤定性診斷與明確診斷符合率分別為96.30%（26/27）、70.37%（19/27）。 誤診病例2 例，1 例肌上皮瘤誤診為傾向低度惡性腫瘤，1 例涎腺導(dǎo)管癌誤診為良性腫瘤。

3 討論

本組病例中， 患者男女比例為0.69∶1（69/99），良、 惡性上皮性腫瘤的男女比例分別為0.58∶1（47/81）和1.22∶1（22/18），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示良性上皮性腫瘤中，女性多見；惡性上皮性腫瘤中，男性多見。 這與Fu 等[3]的研究結(jié)果相同。 患者的年齡為9~92 歲，良性上皮性腫瘤患者中位年齡為37 歲（9~88 歲）， 惡性上皮性腫瘤患者中位年齡為52 歲（15~92 歲）， 惡性上皮性腫瘤發(fā)病年齡明顯大于良性上皮性腫瘤，結(jié)果與Adeyemo 等[4]的研究結(jié)果相似。

本組168 例下頜下腺腫瘤病例中，良性上皮性腫瘤128 例，惡性上皮性腫瘤40 例，良、惡性上皮性腫瘤的比例為3.2∶1。這一比例明顯高于以往的報(bào)道[5-7]，并與腮腺腫瘤良、惡性之比相似，表明下頜下腺腫瘤與腮腺腫瘤一樣，良性腫瘤占比較大。 本組下頜下腺良性上皮性腫瘤中， 多形性腺瘤居首位（99.22%）；惡性上皮性腫瘤中，腺樣囊性癌居首位（35.00%）。 最常見的下頜下腺良性腫瘤是多形性腺瘤， 最常見的下頜下腺惡性腫瘤是腺樣囊性癌，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[8-11]。

對(duì)于B 超、CT 及細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)在下頜下腺腫瘤臨床診斷上的價(jià)值，本組病例中這3 種術(shù)前檢查定性診斷符合率分別為43.10%（25/58）、42.86%（6/14）和83.87%（52/62）。B 超及CT 檢查時(shí)，低度惡性腫瘤及惡性特征不明顯的早期惡性腫瘤易被誤診，且機(jī)器性能及檢查者水平會(huì)對(duì)診斷符合率造成影響。 細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查定性診斷符合率較高，對(duì)涎腺腫瘤的診斷具有較高價(jià)值， 但也有局限性。本研究中細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)惡性腫瘤的診斷符合率較低，僅為28.57%（4/14）。 因此，即使臨床手段或細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查沒有提示惡性腫瘤，外科醫(yī)生也應(yīng)盡可能擴(kuò)大切除范圍[12-13]。 若細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查過程中未能吸取足量病變部位的典型細(xì)胞，可能使穿刺結(jié)果不準(zhǔn)確，導(dǎo)致診斷不準(zhǔn)確。 B 超可以指導(dǎo)細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查， 以明確進(jìn)針的位置與角度，減少漏診率[14]。 操作過程中要盡量吸取足量的腫瘤細(xì)胞，減少因取材問題導(dǎo)致誤診與漏診的情況。

我們認(rèn)為下頜下腺腫瘤術(shù)前正確診斷的關(guān)鍵在于詳細(xì)的病史詢問及仔細(xì)的臨床檢查，口內(nèi)外聯(lián)合捫診尤為重要。 良性腫瘤表現(xiàn)為腺內(nèi)界限清楚，腫塊活動(dòng)，無壓痛，但也有不少低度惡性腫瘤也可有此種表現(xiàn)。 惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，常伴有自發(fā)痛或神經(jīng)麻痹[15]。 本組病例中的3 例有自發(fā)性疼痛史及舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)受累癥狀，病理診斷均為惡性腫瘤。 因此，對(duì)于臨床上出現(xiàn)下頜下腺腫瘤伴有自發(fā)疼痛、 伸舌歪斜或舌麻木等癥狀時(shí)要足夠重視。 B超、CT 及細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查可作為輔助手段診斷下頜下腺腫瘤。 如條件許可，術(shù)中快速冰凍切片應(yīng)成為下頜下腺腫瘤的常規(guī)選擇。 本組168 例病例術(shù)中127 例行快速冰凍切片檢查，其對(duì)下頜下腺腫瘤定性診斷的符合率高達(dá)98.42%（125/127）。

本組病例中， 有9 例曾在外院行手術(shù)治療后復(fù)發(fā)來我院治療，其中良性上皮性腫瘤6 例，占本組良性上皮性腫瘤的4.69%（6/128）；惡性上皮性腫瘤3 例，占本組惡性上皮性腫瘤的7.50%（3/40）。 惡性上皮性腫瘤易復(fù)發(fā)與其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的方式相關(guān)，術(shù)后多輔以放療。1 項(xiàng)74 例下頜下腺惡性腫瘤的回顧性研究顯示，手術(shù)和放療聯(lián)合治療患者的局部復(fù)發(fā)率低于單純手術(shù)治療的患者[16]，但這一差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上并不顯著。 本組127 例多形性腺瘤中的5 例為復(fù)發(fā)性多形性腺瘤， 占所有復(fù)發(fā)病例的55.56%（5/9）。 多形性腺瘤表現(xiàn)為術(shù)后易復(fù)發(fā)和易惡變的生物學(xué)行為。 復(fù)發(fā)最重要的原因是術(shù)中腫瘤破裂和切除不完全。 回顧病史發(fā)現(xiàn)，有1 例復(fù)發(fā)性多形性腺瘤首次手術(shù)后仍存在小腫物，但未引起重視。 有學(xué)者認(rèn)為，多形性腺瘤易復(fù)發(fā)可能與其包膜不完整、包膜外擴(kuò)張、多形性腺瘤組織的偽足、包膜外的衛(wèi)星結(jié)節(jié)有關(guān)[17-18]。 鑒于多形性腺瘤的易復(fù)發(fā)性，首次手術(shù)的切除范圍是至關(guān)重要的，應(yīng)切除全部腺體及腫瘤鄰近組織，術(shù)中應(yīng)避免切破瘤體。 對(duì)于復(fù)發(fā)的多形性腺瘤應(yīng)按低度惡性腫瘤的切除原則處理。 對(duì)于術(shù)中快速冰凍切片病理結(jié)果為良性的病例，應(yīng)在腫塊包膜外施行手術(shù)，術(shù)中不可切破瘤體或包膜，腺體一般可以保留；對(duì)于病理結(jié)果為惡性的病例，一般應(yīng)該切除全部腺體， 并對(duì)頜下區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。 對(duì)于臨床檢查及CT 結(jié)果為頸部深淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)判斷是否行頸部選擇性或根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對(duì)于術(shù)中快速冰凍切片病理結(jié)果為良性但術(shù)后病理報(bào)告為惡性者，應(yīng)考慮行補(bǔ)救性手術(shù)或術(shù)后放化療，以最大限度減少?gòu)?fù)發(fā)率。

綜上所述，本研究對(duì)下頜下腺腫瘤患者的一般資料、組織學(xué)類型分布、輔助檢查結(jié)果等臨床特征進(jìn)行了詳細(xì)分析，對(duì)下頜下腺腫瘤的臨床診斷及治療具有參考價(jià)值。 本組資料顯示：下頜下腺良性腫瘤明顯多于惡性腫瘤，良、惡性腫瘤之比與腮腺腫瘤相近。 女性下頜下腺腫瘤總體發(fā)病率高于男性，良性上皮性腫瘤多見于女性，惡性上皮性腫瘤多見于男性。 惡性上皮性腫瘤患者發(fā)病年齡大于良性上皮性腫瘤。 輔助檢查方法中，細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查在下頜下腺腫瘤的術(shù)前診斷方面與B 超及CT 檢查相比，更具有參考價(jià)值，但前者仍存在一定的誤診率。 因此，臨床中應(yīng)結(jié)合多種輔助檢查進(jìn)行分析以提高診斷水平，降低誤診率。