應(yīng)用協(xié)和大籽蒿變應(yīng)原點(diǎn)刺液診斷大籽蒿花粉過敏性疾病的有效性和安全性

周俊雄，李俊達(dá)，王瑞琦，王良錄，顧建青，關(guān)凱，文利平，徐濤，尹佳

20世紀(jì)60年代，北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科首次報(bào)道蒿花粉是我國(guó)北方最重要的致敏花粉。20世紀(jì)80年代初葉世泰、喬秉善教授牽頭完成了中國(guó)常見氣傳致敏花粉調(diào)查，顯示蒿屬花粉是我國(guó)多數(shù)地區(qū)空氣中含量最多的夏秋季花粉[1]。尹佳等[2]通過對(duì)1 150例夏秋季變應(yīng)性鼻炎和哮喘患者進(jìn)行皮內(nèi)試驗(yàn)和血清學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)74.2%患者存在蒿花粉過敏；王瑞琦等[3]基于門診的20萬次sIgE檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸入物過敏原中蒿花粉檢測(cè)率高達(dá)64.4%，Wang等[4]在中國(guó)北方人群花粉引起的季節(jié)性鼻炎調(diào)查中發(fā)現(xiàn)蒿花粉皮膚點(diǎn)刺陽(yáng)性率最高。

皮膚試驗(yàn)常用于診斷過敏性疾病，主要包括皮內(nèi)試驗(yàn)和皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)。SPT由于操作方便簡(jiǎn)單、安全性高、結(jié)果重復(fù)性好而在臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用[5-6]。我國(guó)臨床數(shù)十年來多應(yīng)用皮內(nèi)試驗(yàn)診斷過敏性疾病，僅于近10年陸續(xù)開展皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，但目前未見到系統(tǒng)評(píng)價(jià)蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液診斷價(jià)值的大樣本臨床研究。本研究旨在以血清蒿花粉特異性sIgE作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)協(xié)和大籽蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液用于SPT診斷蒿花粉過敏癥的有效性和安全性，并確定其診斷界值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

所有受試者均為2015年8月7日至2016年10月15日就診于北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科門診的患者，由變態(tài)反應(yīng)專業(yè)醫(yī)師診斷為過敏性疾病，主要為過敏性鼻炎、過敏性哮喘、過敏性結(jié)膜炎、特應(yīng)性皮炎等。本研究獲北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)JS-858)，所有受試者均簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡為4～70歲；已經(jīng)完成蒿花粉皮內(nèi)試驗(yàn)或sIgE檢測(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期及哺乳期婦女；試驗(yàn)前未停用抗組胺藥物或停藥時(shí)間小于藥物5個(gè)半衰期的患者；正在服用全身糖皮質(zhì)激素者；皮膚劃痕癥陽(yáng)性者；試驗(yàn)部位有皮膚感染、皮炎或外傷、瘢痕等病理變化者；銀屑病患者；過敏性疾病急性發(fā)作期(如過敏性哮喘急性發(fā)作)者；有嚴(yán)重影響全身狀態(tài)的疾病(包括嚴(yán)重的高血壓、冠心病等)者；目前正在應(yīng)用β受體阻滯劑治療(包括局部應(yīng)用)者；3個(gè)月內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗(yàn)者；研究者認(rèn)為不適合參加試驗(yàn)的其他情況。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；sIgE結(jié)果缺失者；SPT 數(shù)據(jù)缺失者；SPT 陽(yáng)性對(duì)照平均風(fēng)團(tuán)直徑(mean wheal diameter，MWD)<3 mm者，或陰性對(duì)照MWD≥3 mm者。

分組標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)蒿花粉sIgE對(duì)受試者進(jìn)行分組，sIgE≥0.35 kUA/L為蒿花粉陽(yáng)性組，sIgE<0.35 kUA/L為陰性組。

1.2 方法

所有受試者均同時(shí)進(jìn)行大籽蒿、葎草、豚草和地膚4種夏秋季花粉以及陰性、陽(yáng)性對(duì)照SPT。所有制劑均由北京協(xié)和醫(yī)院變應(yīng)原制劑室制備，并長(zhǎng)期保存于2～8℃。陰性對(duì)照為變應(yīng)原制劑緩沖液甘油劑，陽(yáng)性對(duì)照為5 mg/mL磷酸組胺。片式點(diǎn)刺針購(gòu)置于淮安藍(lán)星塑料器械開發(fā)有限公司。

研究流程如表1所示，參照歐洲標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行SPT[7]，在受試者前臂進(jìn)行，點(diǎn)刺15 min后進(jìn)行結(jié)果觀察，并留觀1 h。24 h內(nèi)電話回訪，了解并記錄點(diǎn)刺試驗(yàn)6 h后的不良反應(yīng)。點(diǎn)刺結(jié)果以風(fēng)團(tuán)大小判斷，用MWD表示。不良事件記錄時(shí)間點(diǎn)分別為點(diǎn)刺后15 min、1 h、6 h。血清sIgE檢測(cè)由Thermo公司(美國(guó))Phadia 1000系統(tǒng)完成。

表1 研究流程表

D：風(fēng)團(tuán)最長(zhǎng)直徑；d：以D中點(diǎn)做垂線所得直徑

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0(IBM，美國(guó))進(jìn)行分析。以蒿花粉sIgE檢測(cè)結(jié)果作為判斷標(biāo)準(zhǔn)：以sIgE≥0.35 kUA/L為陽(yáng)性，sIgE<0.35 kUA/L為陰性；受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)用于評(píng)價(jià)STP不同診斷界值特異度和靈敏度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)單獨(dú)表述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共入組1 026例，無脫落病例。安全集(SS)1 026例，其中34例因缺少sIgE結(jié)果而不納入全分析集(FAS)，F(xiàn)AS 992例，在此基礎(chǔ)上，剔除30例患者不符合入組標(biāo)準(zhǔn)，56例出現(xiàn)陰性對(duì)照陽(yáng)性反應(yīng)，119例患者陽(yáng)性對(duì)照陰性反應(yīng)，最終符合方案集(PPS)為804例。

FAS受試者平均年齡(31.19±13.7)歲，年齡范圍為6～67歲；其中男性481例(49.49%)，女性511例(50.51%)；SPT組胺陽(yáng)性對(duì)照MWD為(4.23±1.34)mm，中位數(shù)為4.0 mm，最小值為1.0 mm，最大值為15.5 mm。

SS受試者平均年齡(31.44±13.5)歲，年齡范圍為6～67歲；其中男性397例(49.38%)，女性407例(50.62%)；SPT組胺陽(yáng)性對(duì)照MWD為(4.46±1.07)mm，中位數(shù)為4.5 mm，最小值為3.0 mm，最大值為15.5 mm。

2.2 有效性評(píng)價(jià)

以蒿花粉sIgE結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)應(yīng)用協(xié)和大籽蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液SPT診斷大籽蒿花粉過敏進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC)分析，結(jié)果FAS集AUC為0.901, 95%置信區(qū)間為0.879～0.922；PPS集AUC為0.901，95%置信區(qū)間為0.877～0.925(圖1)。

圖1 北京協(xié)和醫(yī)院蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液SPT診斷蒿花粉過敏受試者工作特征曲線

根據(jù)PPS ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)蒿花粉SPT最佳診斷界值為MWD 5.25 mm，特異度為0.911 1，95%置信區(qū)間為0.852 3～0.969 9；靈敏度為0.768 9，95%置信區(qū)間為0.738 0～0.799 8。特異度為95%的診斷界值為MWD 5.75 mm。

表2和表3為SPT診斷界值MWD分別為3、5.25和5.75 mm時(shí)，PPS協(xié)和大籽蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液SPT診斷大籽蒿花粉過敏的準(zhǔn)確性。

表3 北京協(xié)和醫(yī)院蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液SPT診斷蒿花粉過敏的準(zhǔn)確性(PPS)

表2 北京協(xié)和醫(yī)院蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液SPT診斷蒿花粉過敏的病例分布(PPS)

2.3 安全性評(píng)價(jià)

SS共計(jì)1 026例受試者，其中7例患者共發(fā)生8次不良事件。主要表現(xiàn)為點(diǎn)刺部位出現(xiàn)較大風(fēng)團(tuán)、鼻癢、流涕、眼癢，咳嗽，胸悶及輕度哮喘等(表4)。所有不良事件均為輕度反應(yīng)，均自行緩解。其中1例點(diǎn)刺局部反應(yīng)與SPT有關(guān)，其余7例可能與SPT有關(guān)，不良事件發(fā)生率為0.78%(8/1 026)，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

表4 北京協(xié)和醫(yī)院蒿花粉變應(yīng)原點(diǎn)刺液SPT診斷蒿花粉過敏不良事件

3 討論

過敏原檢測(cè)作為過敏原疾病診斷的重要輔助手段，包括體外試驗(yàn)和體內(nèi)試驗(yàn)兩大類，體外試驗(yàn)為過敏原特異性IgE檢測(cè)，體內(nèi)試驗(yàn)主要為皮膚試驗(yàn)，后者又分為皮內(nèi)試驗(yàn)和點(diǎn)刺試驗(yàn)。多年來，皮內(nèi)試驗(yàn)在我國(guó)廣泛使用，由于皮內(nèi)試驗(yàn)相比于點(diǎn)刺試驗(yàn)具有更高的靈敏性[8-9]，導(dǎo)致皮內(nèi)試驗(yàn)往往會(huì)出現(xiàn)更多的假陽(yáng)性結(jié)果，同時(shí)其操作難度大，存在較高誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。SPT作為廣泛應(yīng)用的過敏原體內(nèi)檢測(cè)方法[6, 10-12]，在我國(guó)目前應(yīng)用有限，且缺乏相應(yīng)的合法制劑。

由于Thermo公司的ImmunoCAP系統(tǒng)熒光酶聯(lián)免疫法體外檢測(cè)血清過敏原sIgE具有良好的重復(fù)性和臨床相關(guān)性[13]，且大量臨床研究表明其血清過敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果與SPT結(jié)果具有很好的一致性[14-16]，目前被業(yè)內(nèi)公認(rèn)為過敏原體外診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此本研究以ImmunoCAP系統(tǒng)血清過敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果作為評(píng)價(jià)SPT的標(biāo)準(zhǔn)。

蒿花粉作為中國(guó)北方主要夏秋花粉過敏原之一，除了引起呼吸道癥狀外，由于其含有多種與植物源性食物相似的蛋白質(zhì)[17]，從而導(dǎo)致某些蒿花粉癥患者在進(jìn)食某些食物時(shí)出現(xiàn)食物過敏反應(yīng)，臨床癥狀包括口腔變態(tài)反應(yīng)綜合征、蕁麻疹、血管性水腫甚至導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)[18]。多項(xiàng)研究已表明相對(duì)于樺樹花粉過敏患者，蒿花粉過敏患者更易出現(xiàn)食物誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)[19-20]。Deng等[21]發(fā)現(xiàn)在中國(guó)蒿花粉過敏患者中，約有72%合并食物過敏，而高達(dá)48%的患者曾至少出現(xiàn)一次食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)。因此，在中國(guó)花粉癥患者中明確診斷蒿花粉過敏情況對(duì)于臨床管理極其重要。

SPT結(jié)果受多種因素影響，常見因素包括受試者皮膚敏感度、用藥情況、點(diǎn)刺針材質(zhì)及操作手法等。如患者皮膚敏感，容易由于按壓或針刺導(dǎo)致風(fēng)團(tuán)紅暈產(chǎn)生，因此受試者均進(jìn)行皮膚劃痕試驗(yàn)，以排除由于劃痕征陽(yáng)性導(dǎo)致的假陽(yáng)性結(jié)果。此外，SPT同時(shí)設(shè)置陽(yáng)性對(duì)照和陰性對(duì)照以保證SPT的結(jié)果準(zhǔn)確性。組胺作為最常用的陽(yáng)性對(duì)照，歐洲一般使用10 mg/mL鹽酸組胺，本研究采用5 mg/mL磷酸組胺作為陽(yáng)性對(duì)照，結(jié)果顯示皮膚反應(yīng)MWD為(4.46±1.07)mm，范圍為3.0～15.5 mm。用藥可造成陽(yáng)性對(duì)照出現(xiàn)陰性反應(yīng)，尤其是抗組胺藥，因此，本研究要求患者停藥5個(gè)半衰期以上進(jìn)行點(diǎn)刺試驗(yàn)。點(diǎn)刺針種類多樣，不同點(diǎn)刺針進(jìn)行SPT的比較研究顯示，單頭Lancet鋼針具有較好的檢測(cè)效果，且受試者疼痛感較輕[22-24]。本研究使用片式點(diǎn)刺針，雖然不是專用過敏原點(diǎn)刺針，但是我國(guó)唯一具有醫(yī)療器械注冊(cè)證的點(diǎn)刺針。由于其相比于Lancet鋼針操作難度較大，因此不易于操作者的力度控制，可能導(dǎo)致力度過輕造成假陰性或過重造成假陽(yáng)性，故本研究對(duì)相應(yīng)結(jié)果受試者數(shù)據(jù)進(jìn)行了剔除，但剔除前后對(duì)分析結(jié)果影響不大。

ROC曲線被廣泛應(yīng)用于診斷準(zhǔn)確性判斷，AUC一般為0.5～1.0，一般認(rèn)為AUC越大，診斷準(zhǔn)確性越高。AUC在0.5～0.7之間，診斷準(zhǔn)確性較低；AUC在0.7～0.9 之間，診斷有一定準(zhǔn)確性；AUC>0.9時(shí)，診斷準(zhǔn)確性較高。王曉艷等[25]應(yīng)用北京新華聯(lián)協(xié)和藥業(yè)大籽蒿變應(yīng)原提取液進(jìn)行SPT診斷蒿屬花粉癥研究ROC分析顯示AUC為0.886，而本研究AUC為0.901，大于0.9，95%置信區(qū)間為0.877～0.925，略優(yōu)于北京新華聯(lián)協(xié)和藥業(yè)大籽蒿變應(yīng)原提取液，表明協(xié)和大籽蒿變應(yīng)原點(diǎn)刺液應(yīng)用于SPT診斷蒿花粉過敏具有更高的準(zhǔn)確度。

由ROC曲線可以估算出最佳診斷界值為MWD 5.25 mm，而國(guó)際推薦診斷界值一般為MWD 3 mm。本研究以MWD 3 mm為診斷界值時(shí)，靈敏度為0.945 4，95%置信區(qū)間為0.928 7～0.962 0；特異度為0.388 9，置信區(qū)間為0.288 2～0.489 6。此時(shí)，雖然具有極高的靈敏度，但特異度過低，會(huì)造成過多假陽(yáng)性結(jié)果。當(dāng)以MWD 5.75為診斷界值時(shí)，特異度為0.955 6，95%置信區(qū)間為0.913 0～0.998 1，表明95%左右的患者可以得到準(zhǔn)確診斷，誤診率低于5%。因此，當(dāng)受試者SPT MWD>5.75 mm時(shí)，可以僅憑SPT結(jié)果診斷蒿花粉過敏;而當(dāng)5.75 mm>MWD≥3 mm時(shí)，可能需要結(jié)合sIgE檢測(cè)結(jié)果判斷;MWD<3 mm時(shí)，受試者存在蒿花粉過敏可能較低。

SPT亦存在皮膚局部較大紅暈和風(fēng)團(tuán)、局部炙熱腫脹等局部不良反應(yīng)，或出現(xiàn)噴嚏、流清涕、全身皮膚瘙癢、皮疹、憋氣、咳嗽、喘息甚至血壓下降、暈厥等全身不良反應(yīng)。在一項(xiàng)1985年至2005年皮膚試驗(yàn)回顧性研究中，共發(fā)生7例致死事件，其中均非SPT引起[26]，SPT引起嚴(yán)重過敏的風(fēng)險(xiǎn)僅為0.008%左右[27]。本研究1 026例受試者中共發(fā)生7例8次不良事件，不良事件發(fā)生率為0.78%，均無需用藥即可緩解，本研究中未出現(xiàn)一例過敏性休克等嚴(yán)重反應(yīng)，說明該點(diǎn)刺液具有較高的安全性。

綜上所述，協(xié)和大籽蒿變應(yīng)原點(diǎn)刺液用于SPT診斷蒿花粉過敏具有較高價(jià)值，且其安全性好，可以作為臨床診斷的重要輔助方法。