AAAAI/ACAAI：2020年嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)實(shí)踐參數(shù)更新

姜楠楠，向莉

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是速發(fā)的、可累及全身多系統(tǒng)并危及生命的過(guò)敏反應(yīng)。2006年，美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病研究所與食物過(guò)敏及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)聯(lián)盟(NIAID/FAAN)建立了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，旨在快速識(shí)別嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)以實(shí)施快速治療而防止病情加重和降低致死率。該診斷標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)表以來(lái)，已廣泛應(yīng)用于急診救治，診斷敏感性為95%，特異性為71%。美國(guó)AAAAI/ACAAI 實(shí)踐參數(shù)聯(lián)合工作組(Joint Task Force on Practice Parameters, JTFPP)分別于2010年、2015年對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了實(shí)踐參數(shù)更新。近期，2020年嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)實(shí)踐參數(shù)更新發(fā)表[1]。此次更新主要關(guān)注雙相休克(biphasic anaphylaxis)發(fā)生的危險(xiǎn)因素及抗組胺藥物/糖皮質(zhì)激素在預(yù)防嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生中的作用[1-2]。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患病率在過(guò)去10～15年呈逐年上升趨勢(shì)，目前國(guó)際上多個(gè)機(jī)構(gòu)和學(xué)會(huì)發(fā)表了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診療指南，并在持續(xù)更新。世界過(guò)敏組織(World Allergy Organization, WAO)采納NIAID/FAAN診斷標(biāo)準(zhǔn)于2011年制定了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)診療指南，并于2012年、2013年、2015年進(jìn)行更新[3]。我國(guó)2019年由多個(gè)相關(guān)學(xué)會(huì)和機(jī)構(gòu)合作制訂了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)循證指南[6]。

嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的終身患病率為1.6%～5.1%。根據(jù)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)，可分為輕、中、重度，重度反應(yīng)的表現(xiàn)包括：在輕中度癥狀的基礎(chǔ)上，并發(fā)低氧血癥(發(fā)紺或血氧飽和度低于92%)、低血壓、暈厥、意識(shí)模糊/意識(shí)喪失、尿便失禁。重度反應(yīng)的危險(xiǎn)因素包括：心血管疾病、哮喘、高齡等。藥物和昆蟲(chóng)叮咬是成人嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的主要誘因，兒童和青少年最常見(jiàn)的誘因是食物和昆蟲(chóng)叮咬。美國(guó)食物過(guò)敏的發(fā)病率約8%～11%，藥物不良反應(yīng)的發(fā)病率約為10%(住院患者約占20%)，藥物誘發(fā)超敏反應(yīng)占藥物不良反應(yīng)的10%。蜂毒導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)在美國(guó)發(fā)病率為0.5%～3.3%，需要注意的是，多數(shù)由蜂毒誘發(fā)過(guò)敏性休克致死的病例發(fā)生在既往無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史的患者。我國(guó)1 952次嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的回顧性研究提示食物是最主要的誘因，小麥?zhǔn)亲畛Ｒ?jiàn)的致敏食物。中藥是藥物誘發(fā)過(guò)敏性休克的主要原因[5]。

IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE高親和力受體(FcεRI)結(jié)合誘發(fā)免疫反應(yīng)是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的主要發(fā)病機(jī)制。有些患者外周血檢測(cè)不到或僅能檢測(cè)到極少量的sIgE，提示或存在非IgE介導(dǎo)途徑。此外，補(bǔ)體系統(tǒng)激活，過(guò)敏毒素(anaphylatoxins)C3a、C4a、C5a，中性粒細(xì)胞也參與嚴(yán)重過(guò)敏發(fā)生。近期研究提示化療藥物誘發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)是由于IgE和非IgE混合機(jī)制介導(dǎo)誘發(fā)的細(xì)胞因子風(fēng)暴(cytokine strom-like reactions)導(dǎo)致了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生[4]。

肌注腎上腺素(0.01 mg/kg，成人最大劑量0.5 mg，兒童0.3 mg)是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的一線治療，但腎上腺素作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療管理的基石仍未得到充分重視。作為非選擇性腎上腺素能激動(dòng)劑，腎上腺素可快速起效，通過(guò)血管收縮增加外周血管阻力，加大心輸出量，改善氣管痙攣和黏膜水腫，穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞等。延遲使用腎上腺素是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素，不良結(jié)局包括發(fā)生重癥反應(yīng)、需要住院或重癥監(jiān)護(hù)治療、存在致死風(fēng)險(xiǎn)等。盡管腎上腺素作為一線治療藥物未得到充分使用，而通常嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)致死率非常低，0.47～0.69每百萬(wàn)普通人群，住院或急診治療患者為0.25%～0.33%[1]。

抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)治療中的作用仍存在爭(zhēng)議，抗組胺藥物常作為二線治療藥物，可緩解嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)皮膚黏膜癥狀，但不應(yīng)早于或替代腎上腺素的治療?？菇M胺藥物起效慢(30 min開(kāi)始起效)，作為單一藥物治療時(shí)對(duì)緩解心血管癥狀以及呼吸系統(tǒng)癥狀療效較差，故不宜作為單一治療藥物，但或可作為應(yīng)用腎上腺素治療后的輔助用藥。糖皮質(zhì)激素在臨床中經(jīng)常應(yīng)用，但無(wú)證據(jù)支持其在治療嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的有效性，亦無(wú)證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素在聯(lián)合腎上腺素和/或抗組胺治療時(shí)更有效，糖皮質(zhì)激素也不能早于或替代腎上腺素治療[3]。

約1%～20%的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)會(huì)發(fā)生雙相反應(yīng)(biaphasic anaphylaxis)，即在首次癥狀完全緩解后1～72 h內(nèi)無(wú)誘發(fā)因素觸發(fā)情況下再次出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，個(gè)別報(bào)道稱發(fā)生于首次癥狀完全緩解后78 h?？菇M胺藥物和糖皮質(zhì)激素的使用與雙相反應(yīng)結(jié)局是否相關(guān)并不明確[2]。

盡管目前無(wú)明確證據(jù)支持抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中的作用，抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素目前在治療中仍常規(guī)使用。AAAAI/ACAAI 實(shí)踐參數(shù)聯(lián)合工作組對(duì)糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物在預(yù)防嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)綜述并進(jìn)行了等級(jí)分析(GRADE analysis)，提出以下推薦意見(jiàn)。

1 識(shí)別雙相休克(biphasic anaphylaxis)的危險(xiǎn)因素

臨床問(wèn)題1：臨床中什么情況應(yīng)考慮存在發(fā)生雙相休克風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見(jiàn)：重度反應(yīng)和/需要>1次劑量腎上腺素治療的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是雙相休克的危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素還包括脈壓差大，未知誘因，皮膚黏膜癥狀和體征，以及藥物誘因(<18歲的兒童)。對(duì)于重度反應(yīng)/需要>1次劑量腎上腺素治療的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)患者，首次癥狀緩解后需要延長(zhǎng)留院觀察時(shí)間。

2 糖皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥物的使用在預(yù)防嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生中的作用

臨床問(wèn)題2：抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素使用可預(yù)防雙相休克嗎？

推薦意見(jiàn)：抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防雙相休克，但或可作為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的二線治療藥物。

臨床問(wèn)題3：抗組胺藥物/糖皮質(zhì)激素可用于預(yù)防化療過(guò)敏/不良反應(yīng)嗎？

推薦意見(jiàn)：抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素可作為某些化療方案的預(yù)防用藥。

臨床問(wèn)題4：抗組胺藥物/糖皮質(zhì)激素可用于預(yù)防造影劑誘發(fā)的過(guò)敏反應(yīng)嗎？

推薦意見(jiàn)：尚無(wú)證據(jù)支持抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素在使用低滲或等滲造影劑的患者中使用可預(yù)防造影劑誘發(fā)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。

臨床問(wèn)題5：抗組胺藥物/糖皮質(zhì)激素可用于預(yù)防變應(yīng)原特異性免疫治療的不良反應(yīng)嗎？

推薦意見(jiàn)：抗組胺藥物和/或糖皮質(zhì)激素可作為快速變應(yīng)原特異性免疫治療的預(yù)防用藥。

3 其他推薦意見(jiàn)

(1)腎上腺素仍為嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)(非雙相/雙相)的一線治療。應(yīng)第一時(shí)間給予腎上腺素，延遲使用腎上腺素是不良結(jié)局(如發(fā)生重癥反應(yīng)、需要住院或重癥監(jiān)護(hù)治療、致死風(fēng)險(xiǎn))的危險(xiǎn)因素。

(2)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急性發(fā)作治療結(jié)束后，所有患者應(yīng)持續(xù)留院觀察直至癥狀完全消失。

(3)所有患者應(yīng)接受相關(guān)疾病教育，了解反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)因素，避免接觸誘因，學(xué)會(huì)腎上腺素/腎上腺素筆的使用，并需變態(tài)反應(yīng)?？漆t(yī)生長(zhǎng)期隨訪評(píng)估。