膽總管結(jié)石2種手術(shù)方式臨床效果比較

張江紅, 曹 亮

(1. 陜西省渭南市大荔縣醫(yī)院 肝膽泌尿外科, 陜西 渭南, 715100;2. 陜西省寶雞市金臺(tái)醫(yī)院 普外科, 陜西 寶雞, 721000)

膽總管結(jié)石目前以腹腔鏡、膽道鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)應(yīng)用頻率最高，逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。然而，腹腔鏡、膽道鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)能否取代傳統(tǒng)手術(shù)方案，目前醫(yī)學(xué)界眾說紛紜。研究認(rèn)為，腹腔鏡、膽道鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，在預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥方面有突出優(yōu)勢。生活質(zhì)量作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，亦應(yīng)予以高度重視，而微創(chuàng)術(shù)式在提高膽總管結(jié)石患者術(shù)后生活質(zhì)量上有無優(yōu)勢，有待驗(yàn)證。為明確2種膽總管結(jié)石治療術(shù)式的優(yōu)勢與弊端，本研究對近幾年應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)治療的膽總管結(jié)石患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月—2020年1月62例膽總管結(jié)石患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)CT或者B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石; ② 術(shù)前無出凝血機(jī)制障礙者; ③ 術(shù)前血壓、血糖等均趨于穩(wěn)定者; ④ 擇期手術(shù)者; ⑤ 患者病歷檔案真實(shí)、完整。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病或惡性腫瘤者; ② 合并免疫系統(tǒng)疾病者; ③ 合并肝、腎、心、肺功能障礙者; ④ 無法耐受麻醉藥物刺激者; ⑤ 喪失獨(dú)立思考能力和正常交流能力者。

根據(jù)納入時(shí)間不同進(jìn)行分組，將2018年1月—2019年1月納入研究并行傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)的治療者設(shè)為對照組，其中男16例，女15例; 年齡19～80歲，平均(53.94±4.48)歲; 膽總管直徑6～21 mm, 平均(15.64±1.12) mm; 病程5 d～14年，平均(7.48±0.97)年。將2019年2月—2020年1月納入研究并行腹腔鏡、膽道鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)治療者設(shè)為研究組，其中男17例，女14例; 年齡20～80歲，平均(53.99±4.37)歲; 膽總管直徑6～20 mm, 平均(15.81±1.09) mm; 病程7 d～14年，平均(7.49±0.92)年。2組患者年齡、膽總管直徑、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可進(jìn)行對比。

1.2 治療方法

對照組經(jīng)氣管插管進(jìn)行全麻，在右側(cè)肋緣取斜形切口，長度8～20 cm。常規(guī)切除膽囊后，切開膽總管取石，肉眼可見結(jié)石取凈后，留置T管進(jìn)行術(shù)后引流處理。研究組患者取仰臥位，全麻，在臍部切長度為1 cm的切口建立氣腹，置入腹腔鏡，在劍突下肝圓韌帶右側(cè)取主操作孔，左鎖骨中線臍平面、有鎖骨中線肋緣下2 cm取切口作副操作孔。以超聲刀游離第一肝門，暴露膽總管，抽吸膽汁，剪開膽總管中上段前壁15 mm, 發(fā)現(xiàn)結(jié)石后取出。若結(jié)石細(xì)小易碎，經(jīng)主操作孔置入膽道鏡取石，并觀察內(nèi)外膽管以及膽總管，用取石籃取石，避免殘留。根據(jù)膽總管直徑和取石情況等進(jìn)行膽總管一期縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括膽汁性腹膜炎、膽管炎、黃疸、腹腔感染、繼發(fā)性出血以及胰腺炎。記錄患者住院時(shí)間以及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。隨訪半年，經(jīng)CT或者超聲檢查，觀察患者有無膽道殘余結(jié)石，并統(tǒng)計(jì)結(jié)石取凈率。參考世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)[2], 在術(shù)前、術(shù)后2周進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿分100分，最低0分，分值越低說明患者生活質(zhì)量水平越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組膽汁性腹膜炎1例，膽管炎1例，黃疸3例，腹腔感染1例，繼發(fā)性出血1例，膽漏2例。研究組黃疸1例，膽漏1例。研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%, 顯著低于對照組的29.03%(P<0.05)。

2.2 住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間

研究組住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對照組(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者的住院時(shí)間、術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比較 d

2.3 結(jié)石取凈率

研究組結(jié)石取凈31例，對照組結(jié)石取凈29例，未取凈2例。研究組的結(jié)石取凈率為100.00%, 對照組為93.55%。2組結(jié)石取凈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 生活質(zhì)量

研究組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分為(36.45±5.17)分，術(shù)后2周為(81.32±6.18)分; 對照組術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分為(36.75±6.42)分，術(shù)后2周為(70.15±6.35)分。2組術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膽總管結(jié)石指的是位于人體膽總管內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石、以膽色素為主的混合結(jié)石，尤其好發(fā)于膽總管下端，發(fā)病因素較多，如膽道感染、膽汁淤積等，可根據(jù)來源分為繼發(fā)性膽總管結(jié)石、原發(fā)性膽總管結(jié)石[3-5]。膽總管結(jié)石主要臨表現(xiàn)為放射性背痛和上腹絞痛以及高熱等，急性期多采取抗休克以及消炎治療，癥狀緩解后以擇期手術(shù)治療為主[6-7]。醫(yī)學(xué)界關(guān)于膽總管結(jié)石的治療術(shù)式以開腹膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)為主，以達(dá)到徹底清除結(jié)石的目的，但不可避免存在諸多缺陷[8-11]。

膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合膽總管結(jié)石手術(shù)治療可進(jìn)一步改善操作者術(shù)中視野，并提高操作精準(zhǔn)性，最大限度減輕手術(shù)所致創(chuàng)傷，從而預(yù)防繼發(fā)性出血、膽漏等并發(fā)癥[12-14]。同時(shí)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，雙鏡聯(lián)合手術(shù)對腹腔的干擾更小，有助于患者早日恢復(fù)胃腸道功能[15-16], 從而早日進(jìn)食、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，有助于患者早日康復(fù)出院，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此外，應(yīng)用腹腔鏡、膽道鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石術(shù)的患者也可通過切開膽總管或者經(jīng)膽囊管利用膽道鏡取出結(jié)石[17-18], 結(jié)石取凈率較高。部分患者可達(dá)到膽總管一期縫合，術(shù)后2～3 d即可出院。WHOQOL-100量表是與健康有關(guān)、涉及生理健康以及社會(huì)關(guān)系等維度的生活質(zhì)量測定量表, 2組患者生活質(zhì)量水平均有提升，但研究組評(píng)分更高，推測與該組患者術(shù)后疼痛程度輕、康復(fù)快、可早日進(jìn)食等因素有關(guān)。

綜上所述，對膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡、膽道鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查取石，優(yōu)勢突出，能夠顯著提高取石率。