無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡腎切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的相關(guān)因素分析

劉建華, 崔振鵬, 張禮軍, 李軍孝, 陳其亮

(1. 陜西省結(jié)核病防治院, 陜西 西安, 710100; 2. 兵器工業(yè)五二一醫(yī)院, 陜西 西安, 710065;3. 湖北民族大學(xué)附屬民大醫(yī)院, 湖北 恩施, 445000)

近年來(lái)，隨著免疫缺陷疾病和器官移植數(shù)量的增多及結(jié)核菌耐藥性的提升，全球各國(guó)特別是發(fā)展中國(guó)家的結(jié)核病發(fā)病率出現(xiàn)了反彈趨勢(shì)。相關(guān)報(bào)道[1-2]指出，發(fā)展中國(guó)家的結(jié)核病發(fā)病率是發(fā)達(dá)國(guó)家的近40倍，泌尿系統(tǒng)是肺外結(jié)核的高發(fā)部位, 15%～20%的肺結(jié)核患者可發(fā)展為腎結(jié)核，不僅見(jiàn)于老年人，青壯年的發(fā)病率也較高。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診、漏診或治療延誤。如患者的免疫狀況良好，腎結(jié)核可全部愈合，如患者的免疫功能不佳，腎結(jié)核病變可在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)擴(kuò)散，嚴(yán)重者可形成無(wú)功能的結(jié)核性膿腎，導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重?fù)p害或完全喪失[3]，故臨床對(duì)于腎結(jié)核應(yīng)盡量做到早期診斷和早期治療。當(dāng)藥物治療無(wú)效或病變不斷擴(kuò)大時(shí)，應(yīng)考慮盡早實(shí)施手術(shù)治療，目前臨床常用的手術(shù)方法包括腎輸尿管全切除術(shù)、腎造瘺術(shù)、腎部分切除或病灶清除術(shù)等[4]。后腹腔鏡腎結(jié)核切除術(shù)是目前治療無(wú)功能腎結(jié)核的主要術(shù)式，相對(duì)于開(kāi)放性手術(shù)，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)操作難度較大，需要選擇合理的手術(shù)途徑，視病情從不同層面分離腎臟，謹(jǐn)慎處理腎蒂，盡量切除受累輸尿管[5]。但當(dāng)腎周粘連情況嚴(yán)重、無(wú)法通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行剝離和切除時(shí)，后腹腔鏡腎結(jié)核切除術(shù)一般需中轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)，進(jìn)而大幅加重手術(shù)創(chuàng)傷，這種情況在臨床并不少見(jiàn)。因此，識(shí)別并干預(yù)無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的相關(guān)因素，對(duì)于降低中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年6月在陜西省結(jié)核病防治院、兵器工業(yè)五二一醫(yī)院行后腹腔鏡下腎切除術(shù)的93例無(wú)功能腎結(jié)核患者作為研究對(duì)象，對(duì)其中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)情況及相關(guān)影響因素進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)編制的《臨床診療指南·結(jié)核病分冊(cè)》中的腎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均具有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀及血尿、腰痛等表現(xiàn)，尿常規(guī)檢查提示尿液呈酸性、尿蛋白陽(yáng)性，尿沉淀涂片抗酸染色檢出抗酸桿菌或尿液結(jié)核IgG抗體測(cè)定、尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性; 腎動(dòng)態(tài)顯像檢查可見(jiàn)單側(cè)腎臟無(wú)功能或功能嚴(yán)重受損，對(duì)側(cè)腎臟功能正常或輕度病變; 患者均擇期行后腹腔鏡下腎切除術(shù)，術(shù)前均接受至少2周的規(guī)范三聯(lián)抗結(jié)核治療至病情穩(wěn)定，臨床資料完整，年齡大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并惡性腫瘤、腎臟外重要器官功能不全、免疫功能缺陷的患者; 合并腎臟發(fā)育畸形或具有既往腎臟手術(shù)史的患者; 妊娠期或哺乳期患者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)情況調(diào)查: 查閱病案，對(duì)患者因切除腎周圍組織嚴(yán)重粘連而在腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放性腎切除術(shù)情況進(jìn)行調(diào)查，將中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)患者納入研究組，將未中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)患者納入對(duì)照組。

1.2.2 中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)相關(guān)因素調(diào)查: 查閱病案，對(duì)2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、合并高血壓和切除腎臟的位置、大小、鈣化情況、周圍滲出情況、對(duì)側(cè)腎積水情況、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間等因素進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放的單因素分析

本研究中，有21例患者后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)，占22.58%。研究組患者的BMI、合并糖尿病比率、切除腎組織直徑>10 cm比率、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間≤3個(gè)月比率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的單因素分析

2.2 無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic多元回歸模型作為自變量(賦值情況: BMI, 連續(xù)變量; 合并糖尿病，是為1, 否為0; 切除腎組織直徑，>10 cm為1, ≤10 cm為0; 術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間，≤3個(gè)月為1, >3個(gè)月為0), 以無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放情況作為因變量, Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、切除腎組織直徑、術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間與無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)具有相關(guān)性(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，無(wú)功能腎結(jié)核后腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與基礎(chǔ)疾病、腎結(jié)核病及術(shù)前治療等多種因素有關(guān)，這與相關(guān)研究[7]結(jié)果基本一致，該研究報(bào)道了BMI、糖尿病、高血壓、切除腎大小均是影響中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不能證明術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間與中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)具有相關(guān)性，這可能與選取研究樣本的異質(zhì)性有關(guān)。針對(duì)腎結(jié)核實(shí)施的輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)等術(shù)式可通過(guò)完全性后腹腔鏡開(kāi)展，能夠達(dá)到減少創(chuàng)傷、促進(jìn)恢復(fù)的效果，且安全性較好[8]，而采用腎切除術(shù)治療無(wú)功能腎結(jié)核時(shí)，雖然開(kāi)放性手術(shù)時(shí)間短于經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)，但經(jīng)腹腔鏡切除術(shù)可減少術(shù)中出血量，提升術(shù)后恢復(fù)速度[9]。一般來(lái)說(shuō)，腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù)首選經(jīng)后腹腔入路，尋找腎血管、分離腎周間隙、避免病灶破裂、處理結(jié)核性輸尿管是術(shù)中的操作難點(diǎn)[10], 當(dāng)腎周粘連嚴(yán)重導(dǎo)致腎血管和腎實(shí)體難以在腹腔鏡下剝離時(shí)，一般需要在術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放性手術(shù)，臨床醫(yī)生需要通過(guò)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格掌握、熟練后腹腔鏡相關(guān)操作等來(lái)提高后腹腔鏡腎切除術(shù)的成功率[11]。目前關(guān)于后腹腔鏡腎切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的相關(guān)因素的研究較為缺乏，一般認(rèn)為，患者的年齡、術(shù)前情緒、炎癥病灶活動(dòng)程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等多種因素均可影響腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)[12-13], 但此結(jié)論是基于臨床常見(jiàn)的腹腔鏡膽囊或肝外膽管手術(shù)，而在經(jīng)后腹腔鏡行腎切除術(shù)中，手術(shù)切除范圍和創(chuàng)傷程度更大，切除器官的血供和與周邊浸潤(rùn)及粘連情況更加復(fù)雜，使得手術(shù)難度也大幅提升，因此，臨床對(duì)于后腹腔鏡腎切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的相關(guān)因素應(yīng)全面準(zhǔn)確識(shí)別，從而進(jìn)一步降低中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果可見(jiàn)，切除腎組織直徑、糖尿病和術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間是影響后腹腔鏡腎切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)的獨(dú)立因素，這3個(gè)因素均與腎結(jié)核的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸有關(guān)。健康腎臟的體積通常比較恒定，但當(dāng)結(jié)核菌侵入并損害腎實(shí)質(zhì)時(shí)，受累腎臟會(huì)因膿腫或積水而體積擴(kuò)大，其程度與腎結(jié)核的進(jìn)展程度具有相關(guān)性，較大的腎體積提示了腎結(jié)核病情較重，易引起腎組織與周圍腹膜的粘連[14-15]。糖尿病則可通過(guò)影響結(jié)核病患者的免疫功能降低其對(duì)結(jié)核桿菌的清除能力，從而易造成病程遷延反復(fù)，相關(guān)研究[16-17]結(jié)果顯示，與單純結(jié)核病患者相比，糖尿病合并結(jié)核患者存在著更加嚴(yán)重的細(xì)胞免疫和體液免疫功能紊亂及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，而且其程度與血糖控制水平具有相關(guān)性，故針對(duì)此類患者在抗結(jié)核治療的同時(shí)應(yīng)強(qiáng)化血糖控制，以提升治療效果?？菇Y(jié)核治療是腎結(jié)核手術(shù)的必要環(huán)節(jié)之一，一般來(lái)說(shuō)，無(wú)功能腎結(jié)核患者術(shù)前至少要進(jìn)行2周的強(qiáng)化抗結(jié)核治療，術(shù)后還應(yīng)給予長(zhǎng)期異煙肼+利福平方案行抗結(jié)核治療，以最大程度地緩解病情，防止復(fù)發(fā)，保護(hù)對(duì)側(cè)腎[18]。充分的術(shù)前抗結(jié)核治療能夠使患者的病灶最大程度吸收，創(chuàng)造較少粘連和滲出，清晰術(shù)野，便于腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展。

值得指出的是，本研究未分析手術(shù)操作細(xì)節(jié)因素對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的影響，還有待在后續(xù)研究中進(jìn)行深入探討。