預(yù)防性回腸造口在老年直腸癌患者快速康復(fù)外科中的應(yīng)用

張書涵, 張銀旭, 潘泓宇, 馬晴晴

(1. 錦州醫(yī)科大學(xué)丹東市中心醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地, 遼寧 丹東, 118000;2. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸外科, 遼寧 錦州, 121001;3. 中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心, 北京, 100000)

2012年中國癌癥統(tǒng)計報告[1]顯示，直腸癌在結(jié)直腸惡性腫瘤中約占70%, 其中低位直腸癌占直腸癌的70%～80%。目前，手術(shù)仍是治療直腸癌的最有效手段，但低位直腸癌患者行低位前切除術(shù)后常會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，較為常見的有吻合口漏、低位前切除綜合征(LARS), 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。研究[3]指出，低位直腸癌患者行根治術(shù)的同時行回腸造口有助于預(yù)防術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，緩解吻合口漏、LARS癥狀。本研究探討預(yù)防性回腸造口在老年低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年3月遼寧省丹東市中心醫(yī)院收治的58例老年低位直腸癌患者。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 術(shù)前腸鏡檢查及病理診斷證實為直腸癌者; ② 腸鏡檢查提示腫瘤距肛緣≤6 cm者; ③ 年齡≥60歲者; ④ 簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有腫瘤遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者; ② 行急診手術(shù)、姑息性手術(shù)者，行Miles或Hartmann手術(shù)者; ③ 合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者; ④ 隨訪資料不完全者。將58例患者根據(jù)手術(shù)方式分為造口組(n=21)與非造口組(n=37), 2組患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病比較有顯著差異(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組患者均在快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下進行治療，圍術(shù)期管理措施為[5]: ① 術(shù)前管理。全面評估患者的心理狀態(tài)、社會狀況，詳細介紹手術(shù)方式、麻醉方式和可能發(fā)生的并發(fā)癥等。提前向患者及其家屬講解康復(fù)過程中的相關(guān)內(nèi)容。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，術(shù)前2 h囑患者口服100 g/L葡萄糖500 mL, 不進行腸道準(zhǔn)備。② 術(shù)中管理。術(shù)中注意保暖，維持患者的正常體溫?？刂菩g(shù)中液體及鈉鹽的輸入量。③ 術(shù)后管理。根據(jù)患者術(shù)后情況制定個體化的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，采用多模式鎮(zhèn)痛，盡量減少使用阿片類藥物。術(shù)后4 h拔除胃管并試飲水，若無惡心、嘔吐及腸麻痹等情況，可逐漸加量，種類逐步由流質(zhì)變?yōu)榘肓髻|(zhì)，直至恢復(fù)正常飲食。麻醉清醒后即鼓勵患者床上適當(dāng)活動，術(shù)后8～12 h鼓勵患者下床站立。術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。針對造口組患者成立造口護理小組，對擬行預(yù)防性回腸造口的患者進行專項宣教及心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)其采取正確的造口護理方法。

2組均實施低位前切除術(shù)，嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)原則，并根據(jù)患者術(shù)前一般情況、是否合并糖尿病及高血壓病等慢性疾病、術(shù)中吻合腸段兩端血供情況、吻合滿意度、吻合口張力以及漏氣實驗等因素決定是否行預(yù)防性回腸造口術(shù)。造口方式: 標(biāo)記距回盲部20 cm處小腸，右下腹做縱向切口3～5 cm, 牽拉出標(biāo)記處小腸，檢查腸管無扭轉(zhuǎn)、血運良好后，采用“一針法”固定，縫合切口后開放回腸造口，覆蓋造口袋，術(shù)畢。

1.3 評價指標(biāo)

比較2組術(shù)后肛門排氣時間(造口組為造口排氣時間)、耐受半流質(zhì)食物時間、術(shù)后住院時間以及首次化療開始時間。術(shù)后進行隨訪，主要隨訪內(nèi)容有: ① 前切除綜合征評價。術(shù)后(造口組為造口還納術(shù)后)第1、6個月采用直腸低位前切除綜合征評分量表(LARSS)[6]進行評價，包括排氣失禁、稀便失禁、排便頻次、里急后重感、排便急迫感共5個問題，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。② 生活質(zhì)量評價。術(shù)后第1、6個月采用生活質(zhì)量調(diào)查表(QLQ-C30)[7]中與直腸癌最相關(guān)的4個功能維度(軀體、角色、情緒、社會)及總體生活質(zhì)量評分進行評定，采用極差化法轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)化得分(0～100分); 2個單項維度(便秘、腹瀉)按程度分為4個等級(無: 1分; 偶爾: 2分; 經(jīng)常: 3分; 非常: 4分)進行評價。功能維度及生活質(zhì)量得分越高提示生活質(zhì)量越好，單項維度得分越高提示生活質(zhì)量越差。前切除綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 患者出現(xiàn)異常發(fā)熱，下腹疼痛伴腹膜炎癥狀; ② 術(shù)后引流管引出膿性液或糞渣樣物; ③ CT或超聲提示吻合口周圍存在液性暗區(qū)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

58例患者均順利完成手術(shù)，隨訪6個月未出現(xiàn)失訪者。2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量無顯著差異(P>0.05); 造口組吻合口距肛門距離、排氣時間、耐受全流食時間、住院時間及術(shù)后化療開始時間均短于非造口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況對比

非造口組發(fā)生吻合口漏4例(3例予以雙套管沖洗保守對癥治療后好轉(zhuǎn), 1例保守治療無效予以急診行結(jié)腸造瘺術(shù))，一期手術(shù)其他并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.92%(7/37)。造口組發(fā)生一期手術(shù)其他并發(fā)癥2例，患者平均(3.70±0.60)個月完成造口還納術(shù)，發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥2例(1例為吻合口狹窄, 1例為切口感染，對癥治療后均好轉(zhuǎn)出院)，并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%(4/21)。2組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

2.3 不同時點前切除綜合征評分及生活質(zhì)量評分比較

造口組術(shù)后第6個月生活質(zhì)量評分、情緒功能評分、腹瀉評分及前切除綜合征評分均顯著優(yōu)于非造口組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生存狀態(tài)及生活質(zhì)量對比

3 討 論

直腸癌低位前切除手術(shù)(LAR)是直腸癌根治術(shù)中的常用術(shù)式，其常見的并發(fā)癥有吻合口漏及前切除綜合征，吻合口漏可能導(dǎo)致腹腔膿腫、腹膜炎，延長住院時間，甚至可導(dǎo)致患者病情加重而需要進行二次手術(shù)治療; 前切除綜合征可導(dǎo)致排便習(xí)慣改變、便意頻繁、排便失禁等。研究[8-9]表明，對LAR患者行預(yù)防性回腸造口可有效降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生概率，緩解前切除綜合征癥狀，但是預(yù)防性回腸造口引發(fā)的護理問題、造口相關(guān)并發(fā)癥及二次手術(shù)等因素也會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究造口組患者合并基礎(chǔ)疾病多，且吻合口位置更低，發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險更大，但造口組與非造口組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 分析原因為: ① 根據(jù)快速康復(fù)理念，術(shù)前未給予患者常規(guī)腸道準(zhǔn)備，避免患者因腹瀉導(dǎo)致的水電解質(zhì)平衡紊亂，并于術(shù)中限制補液，減輕了患者腸道水腫，有助于腸道功能恢復(fù)，而預(yù)防性回腸造口可通過轉(zhuǎn)流作用使大部分腸內(nèi)容物經(jīng)造口排出體外，降低了感染風(fēng)險，減輕了吻合口處的張力。② 快速康復(fù)理念提倡患者早期進食，有利于腸道功能恢復(fù)，改善患者的貧血、低蛋白及高分解代謝等情況，促進吻合口的愈合[10]。本研究存在選擇偏倚，在術(shù)前及術(shù)中評估時對吻合口漏發(fā)生風(fēng)險較高的患者行預(yù)防性回腸造口，但是其吻合口漏發(fā)生率仍較非造口組低，表明預(yù)防性回腸造口具有積極的作用。

目前關(guān)于LARS的機制尚未明確，可能與肛門括約肌損傷、吻合口周圍炎癥刺激、“新直腸”順應(yīng)性差、結(jié)腸運動功能障礙等有關(guān)[11], 而預(yù)防性回腸造口經(jīng)糞便轉(zhuǎn)流，可減輕吻合口張力，減輕吻合口周圍的炎癥反應(yīng)，通過造口為“新直腸”爭取了恢復(fù)時間。2組術(shù)后生活質(zhì)量均有明顯改善，且造口組生活質(zhì)量改善情況顯著優(yōu)于非造口組。研究[12]顯示造口護理及造口相關(guān)并發(fā)癥是影響患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，造口組患者術(shù)后1、6個月的情緒功能及總體生活質(zhì)量顯著優(yōu)于非造口組，考慮與快速康復(fù)理念指導(dǎo)下的術(shù)前宣教、專業(yè)的造口護理小組實施的干預(yù)等有關(guān)。造口相關(guān)并發(fā)癥主要有切口疝、造口壞死、營養(yǎng)性并發(fā)癥、切口感染等[13]。作者認(rèn)為，選擇合適的造口位置、造口大小、不過多游離小腸系膜可有效避免造口缺血、壞死，在還納造口后徹底沖洗切口、逐層縫合切口以及術(shù)后合理使用抗生素均可降低切口感染及切口疝的發(fā)生率。

作者認(rèn)為，造口還納應(yīng)在患者營養(yǎng)狀態(tài)恢至術(shù)前狀態(tài)并排除局部復(fù)發(fā)的情況下進行，而術(shù)前行腸鏡檢查是可靠的。本研究造口組患者術(shù)后平均(3.70±0.60)個月完成造口還納，共發(fā)生并發(fā)癥2例(9.5%), 其中1例為吻合口狹窄, 1例為切口感染，表明二次還納手術(shù)風(fēng)險與單次手術(shù)風(fēng)險并無顯著差異，但可顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究造口組術(shù)后化療開始時間較非造口組顯著縮短，這可能與造口組較早開始經(jīng)口進食、促進腸黏膜細胞的生長與修復(fù)、改善機體營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能有關(guān)[14]。

綜上所述，預(yù)防性回腸造口可有效改善患者術(shù)后前切除綜合征的癥狀，縮短住院時間，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，對高齡、合并基礎(chǔ)疾病多、吻合口位置低的患者應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性回腸造口。