髖部骨折患者體位擺放時(shí)不同股神經(jīng)阻滯方法鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果探討

宋曉乾, 臧慶淑

(江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 太倉, 215400)

髖部骨折是臨床上較為常見的脆性骨折，約占全身骨折的23.79%[1], 主要包括粗隆間骨折與股骨頸骨折。髖部骨折的臨床治療首選切開復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)治療，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率[2-3]。在髖部骨折的手術(shù)麻醉中，若患者無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，麻醉方式首選椎管內(nèi)麻醉[4]。椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后深靜脈血栓、低氧血癥、肺部感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全身麻醉患者[5-6], 但椎管內(nèi)麻醉時(shí)患者處于清醒狀態(tài)，骨折端的局部出血及腫脹、局部組織內(nèi)壓力增高、椎管內(nèi)麻醉操作前需擺放側(cè)臥屈膝位等會(huì)導(dǎo)致患者疼痛進(jìn)一步加劇[7]; 同時(shí)，椎管狹窄、骨質(zhì)增生等老年性解剖結(jié)構(gòu)的改變也導(dǎo)致髖部骨折患者麻醉操作難度顯著提高[8], 患者對麻醉滿意度明顯降低，不良反應(yīng)發(fā)生率較高。本研究探討超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯中右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因在髖部骨折麻醉前體位擺放時(shí)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年11月—2019年2月收治的擇期行手術(shù)治療的髖部骨折患者150例，男49例，女101例，年齡51～92歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級; 股骨粗隆間骨折88例，股骨頸骨折62例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意并簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組50例。A組采用0.375%羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯; B組采用靜脈注射0.2 μg/kg右美托咪定; C組采用靜脈注射0.2 μg/kg右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前確診存在認(rèn)知功能障礙者; ② 凝血功能障礙者; ③ 存在局部藥物過敏史、阿片類藥物濫用史者; ④ 骨折疼痛較輕，能夠主動(dòng)完成側(cè)臥屈膝位者; ⑤ 腰椎或股神經(jīng)局部穿刺部位感染者; ⑥ 患者既往有腦梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、嚴(yán)重心血管疾病等。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等，開放靜脈通路，根據(jù)患者體質(zhì)量使用復(fù)方林格液預(yù)防性擴(kuò)容200～300 mL。擺放體位前先進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，其中A組給予單純股神經(jīng)阻滯，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行擺放體位前鎮(zhèn)痛，選擇高頻線型探頭，頻率10 MHz, 橫向置于腹股溝處尋找神經(jīng)血管，使用20 G一次性靜脈穿刺套管針，采用短軸平面內(nèi)進(jìn)針，針尖置于神經(jīng)下方，回抽無血后注入0.375%鹽酸羅哌卡因10 mL, 再將針尖移至神經(jīng)上方，回抽后注入剩余10 mL, 超聲下觀察藥物的擴(kuò)散，并保持平臥位15 min。B組在擺放體位前15 min靜脈注射0.2 μg/kg右美托咪定負(fù)荷劑量。C組在神經(jīng)阻滯前15 min靜脈注射0.2 μg/kg右美托咪定, 15 min后采取相同的方法及藥物劑量行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，同樣保持平臥位15 min。在骨科與麻醉科醫(yī)師的協(xié)助下, 3組患者在神經(jīng)阻滯或給藥15 min后擺放側(cè)臥屈膝體位。

3組患者術(shù)前均未用藥，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，當(dāng)SpO2低于90%時(shí)，囑患者深呼吸，同時(shí)給予面罩吸氧。若低氧情況沒有改善，則給予面罩下人工輔助通氣。完成上述操作后行常規(guī)消毒鋪巾，對患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，于L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，將重比重鹽酸羅哌卡因(由0.75%羅哌卡因1.2 mL和10%葡萄糖溶液0.6 mL配制而成)注入蛛網(wǎng)膜下腔，囑患者保持側(cè)臥位，確定麻醉平面控制在T10以下，麻醉成功后轉(zhuǎn)移到手術(shù)床上。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較3組患者入室時(shí)(T0)、擺放體位前(T1)、擺放體位時(shí)(T2)、椎管內(nèi)麻醉結(jié)束時(shí)(T3)的MAP、心率(HR)、SpO2的變化，其中測血壓袖帶在側(cè)臥位時(shí)均綁于患者上肢, SpO2采用指套夾夾住食指進(jìn)行監(jiān)測。② 比較3組患者T0、T2的鎮(zhèn)痛效果和T0、T1的鎮(zhèn)靜效果，鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評分法(VAS)評價(jià), 0分表示無痛, 10分表示劇痛。鎮(zhèn)靜效果采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)評價(jià)：患者完全清醒，對呼喚名字能迅速應(yīng)答和反應(yīng)，判定為1分；患者對正常呼喚名字應(yīng)答遲鈍，判定為2分；患者對正常呼喚名字無應(yīng)答，反復(fù)大聲呼喚名字有應(yīng)答，判定為3分；患者對反復(fù)大聲呼喚名字無應(yīng)答，輕拍其身體或頭部有應(yīng)答反應(yīng)，判定為4分；患者對輕拍身體無應(yīng)答，但對傷害性刺激有反應(yīng)，判定為5分。③ 記錄3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況(惡心、嘔吐、呼吸抑制、眩暈等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量資料的方差分析。計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。所有假設(shè)檢驗(yàn)均取雙側(cè),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者性別、髖部骨折類型、ASA分級、體質(zhì)量、年齡等一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2.2 3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

A組、C組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR水平顯著低于同組T0時(shí)的水平(P<0.05), B組T1、T3時(shí)MAP、HR水平顯著低于T0時(shí)(P<0.05), 且B組T2時(shí)MAP顯著高于A組、C組(P<0.05)。B組、C組T3時(shí)HR顯著低于A組(P<0.05)。C組T1、T2時(shí)HR顯著低于A組、B組(P<0.05)。3組各時(shí)點(diǎn)SpO2比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較

2.3 3組患者擺放體位時(shí)VAS評分、OAA/S評分比較

A組、C組T2時(shí)VAS評分顯著低于同組T0時(shí)及B組T2時(shí)(P<0.05), 但A組與C組比較無顯著差異(P>0.05)。B組、C組T1時(shí)OAA/S評分顯著高于同組T0時(shí)及B組T1時(shí)(P<0.05), 但B組與C組比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者擺放體位時(shí)VAS評分、OAA/S評分比較

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

A組無患者發(fā)生不良反應(yīng), B組1例(2.00%)惡心、嘔吐, C組1例(2.00%)眩暈，均能自行緩解。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討 論

目前，神經(jīng)阻滯[9]在臨床中應(yīng)用較為廣泛，其不僅能滿足手術(shù)的部分鎮(zhèn)痛要求，減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，還能發(fā)揮有效的術(shù)后局部鎮(zhèn)痛效果。單純股神經(jīng)阻滯(FNB)、髂筋膜間隙阻滯(FICB)等在髖部骨折患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中均有比較滿意的效果[10]。FICB所需局麻藥劑量較大，研究[11]報(bào)道FICB基本阻滯完善所需的局麻藥劑量達(dá)40 mL, 所以FICB局麻藥中毒的概率更高。股神經(jīng)阻滯能有效降低髖部骨折患者的疼痛程度，用于麻醉前體位擺放時(shí)，可以縮短穿刺時(shí)間，提高穿刺成功率，患者的滿意度更高[12-14]。研究[15]發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯可顯著降低急診髖部骨折患者的疼痛程度，減少阿片類藥物的應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示, A、C組患者T2時(shí)MAP、VAS評分顯著降低，表明羅哌卡因20 mL用于股神經(jīng)阻滯15 min后可顯著緩解髖部骨折麻醉前擺放體位的疼痛。

右美托咪定是一種高效的、高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可對大腦藍(lán)斑核α2受體與脊髓產(chǎn)生直接作用，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與抗焦慮等效果，其用藥期間的血流動(dòng)力學(xué)也較穩(wěn)定。椎管內(nèi)麻醉患者通常伴有緊張、焦慮與內(nèi)臟牽拉等不適反應(yīng)，而手術(shù)中的清醒狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼感。右美托咪定具有呼吸抑制輕以及清醒鎮(zhèn)靜等優(yōu)勢，可輔助順利完成手術(shù)，安全性高。本研究中, C組患者麻醉擺放體位前給予股神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定后，其T2時(shí)VAS評分為(3.38±0.78)分，與單純給予股神經(jīng)阻滯的A組的(3.58±0.84)分比較無顯著差異(P>0.05), 但其OAA/S評分較A組更高，說明給予右美托咪定后能顯著緩解患者體位擺放時(shí)的緊張感、焦慮感，有明顯的鎮(zhèn)靜效果，但鎮(zhèn)痛作用較小。改良OAA/S評分是臨床上評估鎮(zhèn)靜效果的常用指標(biāo)，通常2分為鎮(zhèn)靜適宜。本研究中, B組、C組患者T1時(shí)OAA/S評分分別為(1.88±0.66)、(1.94±0.59)分，表明0.2 μg/kg右美托咪定已能達(dá)到相對合適的鎮(zhèn)靜效果，而C組同時(shí)給予股神經(jīng)阻滯，患者疼痛明顯緩解，能更好地配合醫(yī)生擺放體位，一定程度上降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中，3組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，3組不良反應(yīng)發(fā)生率亦無顯著差異(P>0.05), 但臨床醫(yī)師仍需注意操作安全，確定藥物的使用劑量，嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合0.375%羅哌卡因在髖部骨折椎管內(nèi)麻醉體位擺放時(shí)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果確切，對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)少。