超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)-腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床效果

任曉燕, 姜艷華, 郭麗麗, 陳 杰, 馬 虹

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科, 遼寧 沈陽(yáng), 110001)

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的迅速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸成為治療膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的主要微創(chuàng)手術(shù)。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者主要采取腰麻或腰-硬聯(lián)合麻醉，但會(huì)嚴(yán)重干擾血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)麻醉阻滯和下腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉能很好地滿足手術(shù)要求，避免干擾身體其他臟器，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[1]。本研究比較行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的老年患者采用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉和腰麻的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年10月本院50例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 病情分級(jí)根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí); ② 簽署知情同意書(shū); ③ 均行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 3個(gè)月內(nèi)服用非甾體類抗凝或抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素藥物者; ② 合并有血液系統(tǒng)疾病、下肢外傷或畸形者; ③ 合并有嚴(yán)重心、肺等臟器功能損傷造成手術(shù)不耐受者。根據(jù)不同麻醉方法將50例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)老年患者分為觀察組(n=25)和對(duì)照組(n=25)。觀察組實(shí)施超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，男14例，女11例; 年齡58～72歲，平均(65.52±3.87)歲; ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)16例; 體質(zhì)量46～73 kg, 平均(51.26±4.18) kg; 17例患者合并高血壓病, 8例患者患有糖尿病; 手術(shù)治療前滑膜炎患者8例, 膝關(guān)節(jié)炎患者11例, 半月板受損患者6例。對(duì)照組實(shí)施腰麻，男12例，女13例，年齡59～73歲，平均(66.54±3.96)歲; ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)15例; 體質(zhì)量45～74 kg, 平均(52.47±3.94) kg; 16例合并高血壓患者, 9例糖尿病患者; 手術(shù)治療前滑膜炎患者11例, 膝關(guān)節(jié)炎患者9例, 半月板受損患者5例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)和合并疾病等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 可比性較好。

1.2 方法

所有患者均在術(shù)前接受相關(guān)檢查，并在進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行血壓、心率和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。術(shù)前建立靜脈通道，輸注400～550 mL乳酸林格液后開(kāi)始麻醉。

對(duì)照組予以腰麻，在患者L3～4椎體間隙穿刺，穿刺針至蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注射10%的葡萄糖溶液和0.75%的布比卡因配制的重比重液。

觀察組患者予以緩慢靜脈輸注25 μg瑞芬太尼和2.5 mg咪達(dá)唑侖，應(yīng)用多普勒超聲引導(dǎo)首次坐骨神經(jīng)阻滯。患者于上臥位擱置患膝，髖膝屈曲，在髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)處標(biāo)記，無(wú)菌探頭在尾骨外側(cè)水平方向放置在側(cè)線上，觀察顯像后的坐骨神經(jīng)。運(yùn)用穿刺針將1%利多卡因和0.375%羅哌卡因20 mL注入坐骨神經(jīng)周圍以阻滯股神經(jīng)，在患肢外側(cè)腹溝的中間位置標(biāo)記搏動(dòng)的股動(dòng)脈后，于標(biāo)記處用超聲探頭掃描。確定股神經(jīng)位置后，應(yīng)用穿刺針于坐骨神經(jīng)周圍注入15 mL 1%利多卡因和0.375%羅哌卡因。在注射麻醉藥品的同時(shí)進(jìn)行抽吸操作。

1.3 研究指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間，比較2組麻醉前、麻醉藥物注射后5、10、15 min的平均動(dòng)脈壓和心率，并記錄2組麻醉方式患者的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效和持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)平均時(shí)間，麻醉前及注射麻醉藥物后5、10、15 min的平均動(dòng)脈壓和心率比較

觀察組手術(shù)平均時(shí)間為(39.21±3.59) min, 對(duì)照組為(41.37±4.13) min, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組麻醉前、注射藥物后5、10、15 min的平均動(dòng)脈壓和心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉前，注射麻醉藥物后5、10、15 min的平均動(dòng)脈壓和心率比較

2.2 2組麻醉感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效、持續(xù)時(shí)間比較

觀察組麻醉感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組麻醉后運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組麻醉感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯的起效和持續(xù)時(shí)間比較 min

3 討 論

目前，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療老年性膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的主要方法[2-3]?；颊叱；加行哪X血管和呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，因此應(yīng)選擇對(duì)老年手術(shù)患者生理功能影響較小且易于管理的麻醉方法。目前，行膝關(guān)節(jié)手術(shù)常用的腰麻鎮(zhèn)痛效果較好，神經(jīng)阻滯起效較快[4-6]。然而，腰-硬聯(lián)合麻醉主要阻滯節(jié)段性交感神經(jīng)，患者易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、呼吸及心血管并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)。因此，老年患者在治療前3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)凝血異常或應(yīng)用抗凝藥物者不適用腰-硬聯(lián)合麻醉方法等問(wèn)題。

本研究表明, 2組麻醉前及麻醉藥物注射后5、10、15 min平均動(dòng)脈壓和心率無(wú)顯著差異，說(shuō)明腰硬聯(lián)合麻醉和超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者均有較好的麻醉效果。神經(jīng)阻滯麻醉是將局部注入的麻醉藥到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)干周圍，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)支配對(duì)應(yīng)區(qū)域的麻醉[6-7]。目前，超聲引導(dǎo)可直觀地觀察到股神經(jīng)和腘窩坐骨神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)，可通過(guò)直視更好地將穿刺針注入目標(biāo)神經(jīng)周圍，并能觀察到穿刺針的方向、藥物擴(kuò)散范圍和神經(jīng)鄰近組織，最大限度地避免神經(jīng)損傷，保證藥物均勻擴(kuò)散，與文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]相符。觀察組麻醉藥物注射后感覺(jué)阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間和持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，說(shuō)明超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小于腰麻方法，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于腰麻，更適合應(yīng)用于合并心肺基礎(chǔ)疾病的老年患者。王文成[10]也認(rèn)為，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等會(huì)影響膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配，股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方法完全能夠滿足行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的要求。

綜上所述，實(shí)施超聲引導(dǎo)下的股神經(jīng)聯(lián)合腘窩坐骨神經(jīng)阻滯麻醉較腰麻的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，因此對(duì)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉的老年患者更為適用。