腰-硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的比較

張智安, 雷國(guó)棟

(1. 陜西省核工業(yè)四一七醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 陜西 西安, 710600;2. 陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院 麻醉科, 陜西 咸陽(yáng), 712000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前骨科疾病的常用治療手段，對(duì)于骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、類風(fēng)濕髖關(guān)節(jié)炎等有顯著效果[1-2]。老年人群存在年齡大、合并基礎(chǔ)疾病多等問(wèn)題，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)會(huì)增高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[3]?；颊呤中g(shù)期間會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)，合理、有效的麻醉方式能降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[4-5]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式主要有腰-硬聯(lián)合麻醉、氣管插管全身麻醉。本研究比較腰-硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均自愿接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù); ② 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí); ③ 患者精神狀態(tài)良好，認(rèn)知功能正常，能進(jìn)行正常交流; ④ 患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; ② 有藥物依賴史、酒精依賴史及精神病史者; ③ 有視聽(tīng)障礙、溝通障礙者; ④ 有研究藥物過(guò)敏史者; ⑤ 有腎上腺皮質(zhì)分泌紊亂疾病者; ⑥ 研究期間主動(dòng)退出者。選取2018年1月—2019年12月本科室收治的120例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按麻醉方法分為腰-硬聯(lián)合組54例和全麻組66例, 2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

2組患者術(shù)前不使用鎮(zhèn)靜藥物，入室后常規(guī)面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)，麻醉前先進(jìn)行擴(kuò)容，輸入琥珀酰明膠注射液(吉林省長(zhǎng)源藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041992)7～8 mL/kg。腰-硬聯(lián)合組患者取右側(cè)臥位，于L2～3穿刺置管，硬膜外穿刺成功后，腰麻針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見(jiàn)腦脊液流出后，將0.5%左布比卡因注射液(珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050403) 2.0 mL及10%葡萄糖1.0 mL混合液于頭端置入，保持體位10～15 min, 麻醉平面調(diào)整至T8。面罩吸氧，若發(fā)生低血壓、心率減緩及缺氧等情況，靜脈注射麻黃堿(赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H15020055) 5.0～10.0 mg, 阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383) 0.3～0.5 mg。

全麻組采用氣管插管全身麻醉，先行麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037) 1.5～2.0 mg、戊乙奎醚注射液(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606) 0.3～0.5 mg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172) 0.3～0.4 μg/kg、依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379) 0.2～0.3 mg/kg、阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869) 0.1～0.15 mg/kg靜脈注射。待肌肉松弛后，氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸頻率12～15次/min, 潮氣量8～10 mL/kg, 呼吸比1∶2。術(shù)中吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172) 1%～2%, 丙泊酚注射液(Fresenius Kabi AB, 國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023) 3.0～5.0 mg/kg、舒芬太尼注射液0.1～0.2 μg/kg, 持續(xù)泵入; 期間以阿曲庫(kù)銨間斷靜注，維持肌肉松弛，監(jiān)測(cè)麻醉深度，不良反應(yīng)及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括麻醉前15 min(T1)、麻醉后30 min(T2)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的心率、血氧飽和度及平均動(dòng)脈壓; ② 比較2組應(yīng)激反應(yīng)，即在不同時(shí)間點(diǎn)的兒茶酚胺、血清皮質(zhì)醇水平變化，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè); ③ 比較2組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括低血壓、缺氧、心率過(guò)緩、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2組患者T1的心率、血氧飽和度及平均動(dòng)脈壓比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組患者T2時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓顯著下降(P<0.05), T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓顯著升高(P<0.05), 但T3與T1的心率、平均動(dòng)脈壓比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 腰-硬聯(lián)合組T1-T3時(shí)的血氧飽和度無(wú)顯著變化(P>0.05), 全麻組T3時(shí)血氧飽和度下降，且顯著低于腰-硬聯(lián)合組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較

2組患者T1時(shí)的血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組T2時(shí)的血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平顯著升高，且腰-硬聯(lián)合組顯著高于全麻組(P<0.05); 2組T3時(shí)血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平顯著下降，但組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)比較

2.3 2組術(shù)中不良反應(yīng)比較

腰-硬聯(lián)合組發(fā)生低血壓1例, 心動(dòng)過(guò)緩1例, 雙側(cè)阻滯1例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.56%(3/54); 全麻組發(fā)生低血壓4例, 心動(dòng)過(guò)緩5例, 高血壓6例，不良反應(yīng)發(fā)生率22.73%(15/66)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

老年患者臟器機(jī)能衰退，且伴有不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病或循環(huán)系統(tǒng)疾病，對(duì)手術(shù)及麻醉的要求更高[6]。若患者對(duì)麻醉應(yīng)激反應(yīng)的耐受性差，術(shù)中產(chǎn)生的創(chuàng)傷刺激會(huì)增強(qiáng)丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的興奮性，促進(jìn)交感-腎上腺髓質(zhì)的興奮，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)[7-10]。

腰-硬聯(lián)合麻醉在硬膜外麻醉基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，能夠迅速發(fā)揮持續(xù)且穩(wěn)定的麻醉效果，還能提高麻醉的鎮(zhèn)痛效果[11-12]。與全身麻醉相比，腰-硬聯(lián)合麻醉可減少術(shù)中滲血以及術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，具有較高的安全性[13]。本研究中，2組患者T1的心率、血氧飽和度及平均動(dòng)脈壓比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組患者T2時(shí)的心率、平均動(dòng)脈壓顯著下降(P<0.05), T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓顯著升高(P<0.05), 但T3與T1的心率、平均動(dòng)脈壓比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 腰-硬聯(lián)合組T1-T3時(shí)的血氧飽和度無(wú)顯著變化(P>0.05), 全麻組T3時(shí)血氧飽和度下降，且顯著低于腰-硬聯(lián)合組(P<0.05)。

適當(dāng)?shù)膽?yīng)激反應(yīng)可維持機(jī)體正常的功能，但長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)損傷機(jī)體臟器功能，影響患者預(yù)后[14-15]。血清皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)分泌的一種糖皮質(zhì)激素，其水平由丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸進(jìn)行調(diào)節(jié)，可準(zhǔn)確反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度，而血清皮質(zhì)醇的分泌具有晝夜交替性，不同時(shí)間點(diǎn)的激素分泌也不同[16-17], 故本研究患者的手術(shù)時(shí)間選擇在上午8: 00—12: 00。兒茶酚胺是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要敏感性指標(biāo)，由交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)進(jìn)行分泌及調(diào)節(jié)，可維持機(jī)體的心血管系統(tǒng)功能，并影響機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)。應(yīng)激反應(yīng)能抑制生長(zhǎng)激素、胰島素等激素的分泌，促進(jìn)糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等分解激素的分泌，導(dǎo)致機(jī)體形成高代謝狀況，造成機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)[18]。本研究中，2組T2時(shí)的血清皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平顯著升高，且腰-硬聯(lián)合組顯著高于全麻組(P<0.05)。腰-硬聯(lián)合組術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%, 顯著低于全麻組的22.73%(P<0.05), 表明腰-硬聯(lián)合麻醉能夠減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度，且安全性更高。

綜上所述，與全身麻醉相比，腰-硬聯(lián)合麻醉能夠維持穩(wěn)定的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率。