髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經阻滯在老年髖關節(jié)置換術患者中的應用

胡小雪, 金 憶, 許明嵐, 李建松, 余 斌

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院 麻醉科, 上海, 200000;2. 同濟大學附屬同濟醫(yī)院 麻醉科, 上海, 200000)

髖關節(jié)置換術患者往往年齡較大，合并基礎病多，加之手術時間長、出血量大，因此麻醉管理難度以及圍術期并發(fā)癥發(fā)生風險明顯增大。研究[1-2]顯示，髖關節(jié)置換術患者術后1周發(fā)生術后認知功能障礙(PCOD)的概率約為20%, 僅次于心臟手術患者。老年髖關節(jié)置換術患者多采用全身麻醉，但麻醉誘導、氣管插管時患者往往應激反應明顯，血流動力學波動較大，甚至可能誘發(fā)呼吸循環(huán)抑制[3-4]。近年來，隨著疼痛機制研究的進展以及精準可視化麻醉技術的推廣，超聲引導下髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經阻滯被逐漸應用于臨床，其具有對呼吸循環(huán)干擾小、定位準確、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5-6], 但關于其在老年髖關節(jié)置換術患者中的應用效果的研究尚較少。本研究將髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經阻滯應用于老年髖關節(jié)置換術患者，探討其對患者圍術期血流動力學及認知功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2018年12月上海中醫(yī)藥大學附屬光華醫(yī)院收治的擬行髖關節(jié)置換術的100例老年患者作為研究對象，男55例，女45例，年齡60～79歲，平均(68.2±3.6)歲。入組標準: ① 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，無外周區(qū)域神經阻滯禁忌證者; ② 年齡≥60歲，實施單側髖關節(jié)置換者; ③ 排除精神障礙、凝血功能異常、對麻醉藥物過敏者或身體狀況不宜手術治療者。將100例患者按照隨機數字表法分為神經阻滯組與對照組，每組50例。2組患者年齡、性別構成比等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者或其近親屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

1.2.1 神經阻滯組: 采用髂筋膜聯(lián)合腰骶叢神經阻滯。囑患者取仰臥位，選擇患肢髂前上棘和恥骨結節(jié)連線的中外1/3處朝足部旁1～2 cm處進行穿刺。在Sonosite M-Turbo超聲引導下，確定髂筋膜位置后進行常規(guī)消毒，采用0.7 mm×80 mm一次性使用無菌注射針行髂筋膜穿刺，回抽未見血液后注入0.25%羅哌卡因20 mL, 若藥物逐漸擴散向股神經則阻滯成功。5 min后將患者改為側臥位，屈曲髖、膝關節(jié)，選擇腰椎L4棘突旁3～4 cm處進行穿刺，注入0.25%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL, 同時以髂后上棘到股骨大轉子的連線中內1/2處為穿刺點，超聲顯示骶骨與髂骨中間高回聲影即為骶叢神經，引導穿刺針尖抵達骶叢后，注入0.25%羅哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL完成阻滯。術中持續(xù)輸入舒芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h), 術畢連接愛朋電子鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA), 2.0 μg/kg舒芬太尼+100 mg氟比洛芬酯+100 mL生理鹽水，單次給藥劑量5 mL。

1.2.2 對照組: 采用全身麻醉。麻醉誘導: 依次靜脈注入咪達唑侖0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg, 待患者意識完全喪失和睫毛反射消失后，注入羅庫溴銨0.8 mg/kg。置入氣管導管，行機械通氣。維持麻醉: 丙泊酚4～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·h), 術中持續(xù)輸入舒芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)，間歇注入羅庫溴銨10～15 mg維持肌松，根據腦電雙頻譜指數(BIS)值(45～55)調整劑量，術畢前10 min停止給藥。術后鎮(zhèn)痛方式同神經阻滯組。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻藥用量與恢復情況: 記錄患者術中舒芬太尼用量、術后48 h內PCIA藥物用量、首次下床時間。

1.3.2 血流動力學指標檢測: 采用Datex-Ohmeda S/5型監(jiān)護儀監(jiān)測患者麻醉誘導前(T0)、切皮時(T1)、手術30 min(T2)、術畢時(T3)及術后30 min(T4)5個不同時點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.3 手術時間、術中出血量、24 h總出血量: 手術時間指從開始切皮到縫皮結束的時間，記錄術中出血量, 24 h總出血量指術中出血量加術后引流量。

1.3.4 術后鎮(zhèn)痛效果判定: 采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后1、6、12、24、48 h的鎮(zhèn)痛效果，分值范圍0～10分，評分越高，說明術后鎮(zhèn)痛效果越差。

1.3.5 認知功能評估: 術前和術后1、3、7 d時，采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評估患者的認知功能，該量表包含即刻和短時記憶力、注意力、定向力、計算力、語言復述、閱讀理解等維度，共30個條目，最高分為30分，得分低于21分視為發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 不同時點血流動力學指標比較

T0時點, 2組各血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); T1～T4時點，神經阻滯組各血流動力學指標與T0時點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 而對照組SBP、DBP、MAP較T0時點降低，HR較T0時點升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組T1～T4時點的各血流動力學指標水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時刻血流動力學指標變化

2.2 手術時間、術中出血量和24 h總出血量比較

2組手術時間、術中出血量、24 h總出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。

表2 2組手術時間和出血量比較

2.3 麻醉藥物用量和首次下床時間比較

神經阻滯組術中舒芬太尼用量、術后48 h內PCIA藥物用量均少于對照組，首次下床時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組術中、術后麻醉用藥和首次下床時間比較

2.4 術后不同時點VAS評分比較

術后1、6 h, 神經阻滯組患者VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 術后12、24、48 h, 2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術后不同時點VAS評分比較 分

2.5 手術前后MMSE評分、POCD發(fā)生率比較

術前, 2組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 神經阻滯組術后1 d, 對照組術后1、3 d的MMSE評分均較術前顯著降低(P<0.05), 神經阻滯組術后3 d時MMSE評分與術前無顯著差異(P>0.05); 術后1、3 d, 神經阻滯組MMSE評分、POCD發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7 d, 2組MMSE評分、POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組手術前后MMSE評分、POCD發(fā)生率比較

3 討 論

髖關節(jié)置換手術技術日趨成熟，但如何選擇麻醉方式至今尚未形成共識，而不合適的麻醉方式可造成患者術中生命體征波動，特別是心血管代償功能減退的老年患者，可能因此增加手術風險和術后并發(fā)癥[7]。單純全身麻醉能夠基本滿足髖關節(jié)置換術的麻醉需要，便于麻醉管理，但術后鎮(zhèn)痛效果不佳，通常需增加阿片類藥物或非甾體類抗炎藥的用量，從而增加惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率，影響患者術后康復[8-9]。

外周區(qū)域神經阻滯屬于針對性麻醉方式，由于定位難度大，極易導致周圍神經、血管損傷等，難以保證阻滯效果[10]。近年來，超聲引導下神經阻滯越發(fā)受到臨床學者的推崇，其具有定位準確、阻滯效果理想等優(yōu)點，尤其適用于中老年患者[11-12]。對于髖關節(jié)置換術而言，手術時保持患者血流動力學平穩(wěn)，保證心腦血管的供血供氧，是保障手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。本研究中，神經阻滯組T1～T4時點各血流動力學指標與T0時點比較均無顯著差異(P>0.05), 而對照組各指標水平波動較大，其中SBP、DBP、MAP顯著降低, HR顯著升高(P<0.05), 說明髂筋膜間隙和腰骶叢神經聯(lián)合阻滯可滿足手術需求，使患者血流動力學平穩(wěn)。張炳勇等[13]研究認為，超聲引導下行腰骶叢神經聯(lián)合髂筋膜阻滯對神經根影響較小，且作用于單根神經，尤其適用于自主神經調節(jié)能力較差的老年患者。

髖關節(jié)由復雜的神經(主要包括股神經、閉孔神經及坐骨神經等)支配，而髖關節(jié)置換術的手術切口多選擇后外側入路，該區(qū)域受臀上皮神經、髂腹下神經等支配。本研究結果顯示，2組均順利完成手術，且神經阻滯組手術時間、術中出血量、24 h總出血量與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同時，神經阻滯組術中、術后48 h內麻醉藥物用量顯著少于對照組，首次下床時間顯著短于對照組，術后早期VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。由此表明，神經阻滯組術后早期鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，可快速消除患者術區(qū)疼痛，與相關研究[14]結果一致，進一步證實外周神經聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于全身麻醉，推測可能與阻滯定位準確、高濃度藥物直接作用于目標神經組織有關。

POCD的發(fā)生機制目前尚未完全明確，但研究[1]已證實手術切口、麻醉及應激反應等因素均會影響患者POCD的發(fā)生，且有研究[15]顯示髖關節(jié)置換術患者PCOD的發(fā)生率較高，僅次于心臟手術患者。本研究中, 2組術后1 d時MMSE評分均較術前顯著降低(P<0.05), 而神經阻滯組在術后3 d基本恢復至術前水平，術后1、3 d 時，神經阻滯組MMSE評分、POCD的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 說明腰骶叢神經聯(lián)合髂筋膜阻滯可有效減輕對認知功能的影響，降低術后早期POCD的發(fā)生風險，具有較好的安全性。研究[16]報道，外周神經阻滯麻醉可減少術中及術后阿片類藥物用量，促進麻醉藥物代謝，且有助于抑制術區(qū)神經元興奮性，降低中樞神經系統(tǒng)損傷程度，從而減少POCD及術后譫妄的發(fā)生。謝莉等[17]研究發(fā)現，術中血流動力學波動可影響大腦自動調節(jié)功能，造成海馬神經元區(qū)域缺血缺氧，引發(fā)POCD。

綜上所述，髂筋膜間隙聯(lián)合腰骶叢神經阻滯不僅可維持足夠麻醉深度，保持術中血流動力學穩(wěn)定，而且麻醉藥物用量少，患者POCD發(fā)生率低，效果顯著優(yōu)于全身麻醉，可作為老年髖關節(jié)置換術患者的首選麻醉方式。