創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素分析

馮學(xué)武, 石磊軍

(1. 陜西省延安市寶塔區(qū)人民醫(yī)院 骨外科, 陜西 延安, 716000;2. 陜西省銅川市人民醫(yī)院 骨外科, 陜西 銅川, 727000)

股骨頸骨折好發(fā)于50歲以上人群，術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易誘發(fā)多種并發(fā)癥[1]。老年人股骨頸結(jié)構(gòu)比較薄弱，且多患有骨質(zhì)疏松癥，因此易引發(fā)該病[2]。臨床上通常采用空心釘保髖手術(shù)作為首選方案，但是該手術(shù)后股骨頭壞死率較高，嚴(yán)重影響患者骨折部位及髖功能的恢復(fù)[3]。本研究就閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生股骨頭壞死的影響因素進(jìn)行分析，旨在為后續(xù)患者的治療提供可靠依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2018年2月收治的150例創(chuàng)傷性股骨頸骨折術(shù)后患者的臨床資料。男85例，女65例; 年齡25～81歲，平均(52.36±3.10)歲。根據(jù)《解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)》[4-5]中對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行判定: 影像學(xué)檢查提示，患者有典型髖部疼痛癥狀，且經(jīng)X線平片檢查未見(jiàn)明顯骨折跡象，需要進(jìn)一步實(shí)施CT或核磁共振檢查；行髖部正側(cè)位X線平片檢查后，提示骨折形成; 根據(jù)臨床表現(xiàn)明確診斷，患者有外傷史; 經(jīng)臨床檢查，患者腹股溝中點(diǎn)有明顯壓痛或是患側(cè)大粗隆處有叩擊痛；患肢有明顯短縮、移位等表現(xiàn)，且外展、外旋、屈髖、屈膝時(shí)呈畸形。

股骨頭壞死[6]根據(jù)《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》[7]進(jìn)行判定: 影像學(xué)表現(xiàn)提示，經(jīng)X線平片檢查發(fā)現(xiàn)軟骨骨囊化變、新月征、硬化等現(xiàn)象; 經(jīng)CT檢查，可觀察到壞死骨、修復(fù)骨等周圍有硬化組織，且部分可見(jiàn)股骨頭軟骨下斷裂征象; 核磁共振T2加權(quán)像提示，病變呈雙線征，或在T1加權(quán)像顯示有帶狀低信號(hào); 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有“面包圈樣”改變; 經(jīng)骨組織活檢檢查提示，骨小梁骨細(xì)胞空陷窩超過(guò)50%, 且累及周圍骨小梁，導(dǎo)致其壞死; 除臨床診斷之外，患者有以上任意一項(xiàng)表現(xiàn)，則被診斷為股骨頭壞死。臨床表現(xiàn)診斷: 患者無(wú)外傷史; 患者腹股溝或大腿根部疼痛，部分患者膝關(guān)節(jié)疼痛; 患者伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。納入標(biāo)準(zhǔn)[8-9]: 患者年齡超過(guò)20歲; 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者股骨頭骨骺已經(jīng)處于閉合狀態(tài); 患者為新鮮骨折，即骨折的時(shí)間短于3周; 患者均未取出內(nèi)固定物; 患者無(wú)轉(zhuǎn)子間骨折或其他部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn): 患者在創(chuàng)傷前已經(jīng)患有股骨頭壞死; 患者近期內(nèi)服用過(guò)激素類藥物。

1.2 方法

所有患者均接受1年隨訪，對(duì)其年齡、基礎(chǔ)病、伴有的基礎(chǔ)病、骨折移位、骨折復(fù)位質(zhì)量等因素進(jìn)行分析。

術(shù)前協(xié)助患者檢測(cè)血常規(guī)、血脂、傳染病、免疫、血糖、凝血功能等，完成心電圖、X線平片、CT或者核磁共振檢查，住院后牽引患肢，手術(shù)前1 h解除。所有患者接受閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療，協(xié)助患者在骨科牽引床上取平臥位，使其健側(cè)下肢外展30 °, 并旋轉(zhuǎn)為中立位，患肢外展為中立位，使其處于稍內(nèi)旋位并縱向牽引復(fù)位。取1根空心釘導(dǎo)針，沿著股骨頸干角方向，將其粘貼固定于髖關(guān)節(jié)前方皮膚處，在C形臂的透視下，待股骨頸骨折對(duì)位、空心釘導(dǎo)針位置滿意后，做標(biāo)記。術(shù)者常規(guī)消毒、鋪單后進(jìn)行手術(shù)，在患者的股骨頸前方插入1根空心釘導(dǎo)針，用來(lái)確定股骨頸前角的方向，另外取1根導(dǎo)針，在C形臂的透視下沿著之前股骨頸干角的方向平行鉆入股骨頸中，導(dǎo)針位置滿意后再取2根導(dǎo)針，沿著股骨頸導(dǎo)針導(dǎo)向器順行鉆進(jìn)股骨頸中，再次透視確認(rèn)位置后，用切皮刀將導(dǎo)針處根部皮膚切開0.5 cm切口，分離相應(yīng)組織后進(jìn)行測(cè)深、鉆孔，沿著導(dǎo)針的方向?qū)⒖招尼敂Q入其中，將骨折處固定，在C形臂的透視下確認(rèn)固定位置無(wú)誤后結(jié)束手術(shù)，根據(jù)患者情況放置引流管。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，以預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)后1 d鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉，之后根據(jù)X線片檢查結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)股骨頭壞死的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，并采用多因素分析對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 股骨頭壞死的單因素分析

150例接受閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的患者中，股骨頭壞死25例(16.67%)。單因素分析結(jié)果表明, 2組年齡、骨折移位以及復(fù)位質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 而其余因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 股骨頭壞死的單因素分析[n(%)]

2.2 股骨頭壞死的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析表明，年齡≥60歲、骨折明顯移位、復(fù)位質(zhì)量不良為股骨頭壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 股骨頭壞死的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

股骨頸骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為骨折不愈合以及股骨頭缺血性壞死，即使醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，無(wú)菌技術(shù)、內(nèi)固定材料不斷更新，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高[10-11]。研究[12-13]指出，給予患者空心釘內(nèi)固定后，若手術(shù)失敗則會(huì)增加人工髖關(guān)節(jié)置換的難度，影響坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后假體脫位等情況出現(xiàn)。股骨頭血供來(lái)源為支持帶動(dòng)脈、滋養(yǎng)動(dòng)脈以及圓韌帶動(dòng)脈，另外旋股內(nèi)側(cè)、外側(cè)動(dòng)脈也是血液供應(yīng)的主要?jiǎng)用}[14]。動(dòng)脈均在股骨頭內(nèi)吻合，形成了血運(yùn)基礎(chǔ)，一旦發(fā)生骨折會(huì)直接影響對(duì)股骨頭的血液供應(yīng)[15]。而股骨頸部位較為薄弱，且頸干角與前傾角間存在著應(yīng)力、剪切力，容易引發(fā)骨折，內(nèi)側(cè)張力與外側(cè)主張力相交后，在其下方形成Ward三角，也形成2個(gè)股骨距，強(qiáng)化了股骨頸與股骨干內(nèi)部組織的聯(lián)系，骨折后應(yīng)用固定空心釘，影響了其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的平衡性，進(jìn)而影響血供，也是造成術(shù)后股骨頭壞死的原因之一[16]。

本研究結(jié)果表明，年齡<60歲與≥60歲患者的股骨頭壞死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 此結(jié)果與患者受傷機(jī)制有關(guān)。年輕患者多為暴力傷，有明顯移位，骨折部位情況復(fù)雜，故嚴(yán)重影響血運(yùn)，且復(fù)位時(shí)受肌肉牽拉困難影響，需要多次復(fù)位，因而會(huì)增大損傷血管的概率。老年患者骨折多由骨質(zhì)疏松引起，其骨小梁明顯減少，相對(duì)來(lái)說(shuō)復(fù)位也較容易，對(duì)血運(yùn)的影響也較小[17]。一般而言，骨折復(fù)位情況好，能夠明顯提高骨折愈合率，降低股骨頭壞死率。對(duì)于血供較差的股骨頭而言，滿意的復(fù)位可以保證新生血管的重建，也能夠?yàn)楣切×旱闹亟ㄌ峁I(yíng)養(yǎng)，有利于骨折愈合。移位型股骨頸骨折復(fù)位較困難，加之青年患者髖部肌肉牽拉力強(qiáng)，較難恢復(fù)生物力線，即使給予空心釘固定，也會(huì)存在滑動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，因此不利于內(nèi)循環(huán)的建立，導(dǎo)致股骨頭壞死[18]。綜上所述，醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對(duì)患者年齡、骨折復(fù)位、復(fù)位質(zhì)量進(jìn)行充分考慮，選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，并且對(duì)高?；颊卟扇∠鄳?yīng)處理，從而提高手術(shù)成功率。