踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位患者的急診手術(shù)探討

王全清, 李金鴻

(陜西省漢中市南鄭區(qū)人民醫(yī)院 外科, 陜西 漢中, 723100)

踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位在臨床中較為常見，一般是因暴力扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致，屬于高能量性損傷[1-2]。多數(shù)患者受傷后的短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織腫脹，在治療時(shí)不僅要保證骨折復(fù)位效果，還要促進(jìn)軟組織的恢復(fù)，因而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)十分必要[3-4]。研究[5]顯示，踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位患者的治療多以手術(shù)為主，需要對(duì)受傷的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖，再對(duì)其進(jìn)行骨骼重建，術(shù)后再指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。本研究對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年10月本院收治的踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位患者65例，隨機(jī)分為急診組35例和擇期組30例。急診組男20例，女15例; 年齡21～60歲，平均(45.23±2.01)歲; 受傷原因包括重物砸傷9例，車禍傷14例，墜落傷7例，其他5例。擇期組男17例，女13例; 年齡22～59歲，平均(44.89±2.03)歲; 受傷原因包括重物砸傷7例，車禍傷13例，墜落傷6例，其他4例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]: ① 年齡≤60歲的成年患者; ② 符合踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)者，即患者均有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)受限等癥狀; ③ 患者有家屬陪同，且同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者創(chuàng)傷類型為開放性損傷; ② 患者合并其他部位的損傷; ③ 患者有糖尿病史、高血壓病史; ④ 患者合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器損傷; ⑤ 患者合并嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷; ⑥患者有精神疾病，不能參與本研究。

1.2 方法

擇期組患者在入院后先評(píng)估基本情況，再進(jìn)行X線片檢查，進(jìn)而確定手術(shù)方案。同時(shí)，給予患者脫水及消腫處理，若患者受傷2 d后仍有張力性水皰出現(xiàn)，則需要進(jìn)行藥物治療。治療4～7 d后等待水皰干燥，當(dāng)患者的軟組織損傷有一定的修復(fù)后，再進(jìn)行手術(shù)治療。

急診組患者在入院后6 h內(nèi)接受檢查，并且開始手術(shù)，根據(jù)患者骨折的情況，選擇切開復(fù)位內(nèi)固定法治療。

2組患者采取相同的手術(shù)方式，均采用硬膜外麻醉，首先做純外側(cè)切口，在直視下進(jìn)行解剖復(fù)位處理，選擇合適的加壓鋼板行切開復(fù)位內(nèi)固定。治療過程中，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝間隙較寬、脛腓不穩(wěn)定的情況，則采用脛腓螺釘固定模式進(jìn)行積極治療; 若患者為內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折，則需要先清理碎小骨塊，而后再結(jié)合具體情況使用克氏針或者螺釘進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

① 治療6個(gè)月后復(fù)查患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，比較2組治療效果。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]: 手術(shù)后，患者的腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀全部消失，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯提高，關(guān)節(jié)已恢復(fù)正常功能，判定為顯效; 手術(shù)后，患者的腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、僵硬癥狀明顯緩解，但踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度欠佳，影響行走，判定為有效; 手術(shù)后，患者愈合不良，不能行走，判定為無效。② 比較2組治療前后的疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分[9], 統(tǒng)計(jì)2組疼痛的持續(xù)時(shí)間。③ 比較2組的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。評(píng)價(jià)2組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用Barthel指數(shù)[10]進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表示患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④ 統(tǒng)計(jì)2組治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、切口延遲愈合、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2組治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。治療后，急診組VAS評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間分別為(3.28±1.04)分、(2.11±0.75) d, 低于、短于擇期組的(6.52±1.08)分、(3.88±0.69) d, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。急診組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間顯著短于擇期組(P<0.05), 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于擇期組(P<0.05), 見表2。擇期組并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%, 高于急診組的5.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表1 2組治療效果比較[n(%)]

表2 2組骨折愈合相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

踝關(guān)節(jié)的損傷多合并脫位，且屬于高能量損傷，會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)軟組織嚴(yán)重腫脹，如果不進(jìn)行及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致感染，嚴(yán)重影響患者日常生活[11-12]。目前，臨床對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般是通過患者軟組織損傷的程度來安排手術(shù)時(shí)間[13-14]。研究[15-16]指出，踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位患者需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以便有效促進(jìn)軟組織恢復(fù)，避免病情惡化。

本研究中，急診組患者入院后6 h內(nèi)便進(jìn)行手術(shù)治療，而擇期組患者先進(jìn)行藥物處理，待腫脹的軟組織恢復(fù)情況良好后再進(jìn)行手術(shù)。本研究結(jié)果顯示, 2組治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 提示手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇并未顯著影響治療效果，但急診手術(shù)患者的踝關(guān)節(jié)容易復(fù)位，且治療的過程也較為簡(jiǎn)單，能夠迅速而有效地減輕患者的疼痛感，同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的軟組織造成過多的損傷。本研究結(jié)果還顯示，急診手術(shù)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，而且即刻手術(shù)對(duì)軟組織影響也不明顯，但擇期手術(shù)會(huì)對(duì)軟組織造成二次損害[17]，部分患者還會(huì)出現(xiàn)軟組織痙攣[18]。因此，患者入院后若無特殊情況，應(yīng)即刻采取手術(shù)治療，以減少對(duì)軟組織的損害，保證后續(xù)的骨折愈合效果。本研究結(jié)果顯示，急診組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于擇期組(P<0.05), 而且急診組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較低，考慮與手術(shù)對(duì)患者軟組織損傷小以及有效的復(fù)位、消腫治療有關(guān)。

綜上所述，采用急診手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位患者的效果顯著，患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好，并發(fā)癥發(fā)生率也較低。