經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效觀察

韓世虎, 朱保國, 鄭 楠, 張利梅

(河南省焦作市人民醫(yī)院 疼痛科, 河南 焦作, 454000)

腰椎間盤突出癥(LDH)患者表現(xiàn)為腰腿疼痛、間歇性跛行，針對保守治療3個月以上的無效患者，臨床主張采用外科手術(shù)摘除病灶以緩解神經(jīng)根壓迫[1-2]。小切口椎板間開窗髓核摘除術(shù)(SIIF)和經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PTED)是治療LDH的常用術(shù)式，但手術(shù)效果和腰椎功能的恢復(fù)效果存在差異。研究旨在探討PTED術(shù)與SIIF術(shù)治療LDH的近期療效及其對腰椎功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年3月在本院就診的124例LDH住院患者為研究對象，排除嚴重腰椎畸形或腰椎不穩(wěn)、伴有退行性腰椎病變、伴有病理性骨折等患者，按照髓核摘除方式的不同分為2組。對照組62例，其中男37例，女25例; 年齡60～77歲，平均(67.31±3.45)歲; 中央型20例，中央旁型13例，側(cè)型22例，外側(cè)型7例。研究組62例，其中男38例，女24例; 年齡60～79歲，平均(67.35±3.46)歲; 中央型21例，中央旁型13例，側(cè)型21例，外側(cè)型7例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組行SIIF治療。① 全麻后暴露術(shù)區(qū): 患者全身麻醉后取俯臥位，選用C型臂X線機掃描以明確腰椎段病變位置，于病變椎間隙處，沿脊柱略偏患側(cè)切開皮膚、筋膜后，選用電刀聯(lián)合骨剝分離至椎板與關(guān)節(jié)突后，用椎板拉鉤使術(shù)區(qū)充分暴露; ② 經(jīng)小切口椎板間開窗清除病變組織: 將上位椎板3～4 mm下緣部分用椎板鉗咬除后，行病變椎間隙開窗至神經(jīng)根及硬膜囊暴露，小心用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根及硬膜囊保護完整，清除突出髓核組織及部分碎裂纖維環(huán)，及時處理椎間松動處殘余髓核組織，確保硬囊膜及神經(jīng)根松動程度適當; ③ 縫合: 用生理鹽水充分清洗切口，止血、放置引流管后縫合切口。

研究組行PTED治療。① 根據(jù)影像診斷明確穿刺點后行局部麻醉: 病變節(jié)段為L4～5者穿刺點約為脊柱正中線旁開11～14 cm; 病變節(jié)段為L5～S1者穿刺點約為脊正正中線旁開12～16 cm, 患者取俯臥位，于穿刺點處行1%利多卡因局部麻醉。② 行病變節(jié)段椎間盤造影: 選用C型臂X線機掃描明確病變腰椎段后，將18號椎間盤穿刺針于上關(guān)節(jié)突外側(cè)刺入，刺至棘突正中央(正位透視)、椎間隙中后1/3處(側(cè)位透視)，退出穿刺針后，將22號椎間盤造影針于椎間盤處注入含5 mL碘海醇及2 mL亞甲藍的混合造影液行椎間盤造影，行誘發(fā)或加壓試驗以明確腰腿疼痛與椎間盤的相關(guān)性，通過C型臂X線機明確髓核組織造影形態(tài)、椎間盤組織形態(tài)變化、纖維環(huán)破裂程度等情況，退出22號椎間盤造影針。③ 經(jīng)椎間孔鏡清除病變組織: 沿18號椎間盤穿刺針置入導(dǎo)絲后，退出18號椎間盤穿刺針，沿導(dǎo)絲做6～7 mm切口剖開皮膚，通過C型臂X線機沿導(dǎo)絲將套管置入以擴張手術(shù)通道，再將直徑6.9 mm的工作套管置入椎間孔使其處于棘突中線前面(正側(cè)位)、椎間隙后1/3(側(cè)位)的位置，固定工作套管后取出擴張?zhí)坠?，連接顯像系統(tǒng)(型號THESSYS, 德國Joimax公司生產(chǎn))與吸引沖洗系統(tǒng)后，將椎間孔鏡置入，調(diào)節(jié)視野范圍與清晰度后，清理藍染的病變髓核組織及脂肪組織，選用髓核鉗抓取髓核以使神經(jīng)根減壓，行射頻消融使纖維環(huán)成形后，取出工作套管，行切口閉合術(shù)。

1.3 觀察指標

觀察2組患者手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)指標、腰椎功能及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。① 手術(shù)優(yōu)良率評價標準: 采用MacNab量表[3]評價出院時手術(shù)效果，患者腰腿疼痛完全消退，感覺運動及下肢肌力完全恢復(fù)，直腿抬高幅度超過70°為優(yōu)異; 患者仍有輕微腰腿疼痛，但可正常生活工作，感覺運動及下肢肌力顯著恢復(fù)，直腿抬高幅度為30～70°為良好; 患者腰腿疼痛改善，感覺運動及下肢肌力可見恢復(fù)，直腿抬高幅度低于30°為尚可; 患者腰腿疼痛未見消退，感覺運動及下肢肌力未見恢復(fù)為較差。手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)異病例數(shù)+良好病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。② 統(tǒng)計2組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間等手術(shù)指標。③ 腰椎功能評價標準: 選用日本骨科學(xué)會(JOA)量表[4]從主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活等維度評價手術(shù)前后患者腰椎功能，量表總分為29分，評分越高表明患者腰椎功能越好。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]從疼痛程度、生活自理、步行坐位、睡眠干擾等維度對腰椎功能進行評價，評分越高表明患者腰腿疼痛越嚴重。④ 手術(shù)并發(fā)癥: 2組患者均隨訪6個月，記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)效果比較

出院時，對照組手術(shù)效果優(yōu)異29例，良好22例，尚可8例，較差3例; 研究組優(yōu)異31例，良好23例，尚可7例，較差1例。研究組手術(shù)優(yōu)良率為87.10%(54/62), 與對照組的82.26%(51/62)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組手術(shù)指標比較

研究組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量均顯著短于、少于對照組(P<0.05); 研究組手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)指標比較

2.3 2組腰椎功能比較

手術(shù)后, 2組JOA評分顯著提高, ODI評分顯著降低，但研究組JOA評分和ODI評分變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后腰椎功能評分比較 分

2.4 2組手術(shù)并發(fā)癥比較

術(shù)后，對照組發(fā)生切口感染4例，硬脊膜損傷3例，肢體不同程度麻木2例，脊柱不穩(wěn)定1例; 研究組發(fā)生切口感染和肢體不同程度麻木各1例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%(2/62), 低于對照組的16.13%(10/62), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

LDH是髓核、纖維環(huán)及軟骨板等腰椎間盤部分發(fā)生退行性病變后在外力作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核組織于后方或椎管內(nèi)突出(或脫出)，導(dǎo)致患者相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫而產(chǎn)生腰腿疼痛、行走不便等癥狀的疾病[6-8]。SIIF是治療LDH的有效外科術(shù)式，通過取后路由椎板間隙入路，可充分暴露手術(shù)區(qū)域、有效切除病變組織，同時輔以神經(jīng)減壓，可有效消除神經(jīng)根壓迫；但SIIF因術(shù)中需剝離較多肌肉筋膜、牽拉神經(jīng)根及硬囊膜以充分暴露病變組織，容易損傷神經(jīng)根及硬囊膜，患者術(shù)中出血量較多，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根損傷、硬囊膜破裂等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)[9-12]。因此，轉(zhuǎn)變髓核摘除術(shù)式是減少術(shù)中損傷、促進腰椎功能恢復(fù)、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

PTED為脊柱微創(chuàng)術(shù)，術(shù)中通過解剖工作通道，預(yù)先將待切除的髓核組織染成藍色，利于術(shù)中辨認，同時輔以內(nèi)鏡可在有效清除病變組織、緩解神經(jīng)根受壓的同時減少對椎旁肌肉、神經(jīng)、血管的損傷，最大程度保留生物力學(xué)穩(wěn)定性及脊柱穩(wěn)定性，減少術(shù)后瘢痕組織粘連，促進腰椎功能恢復(fù)[13-14]。術(shù)中采用局部麻醉方式，可減少麻醉藥物對機體的損傷; 射頻消融可以及時止血、修復(fù)纖維環(huán)，減少術(shù)中出血量; 生理鹽水灌注沖洗傷口可充分清除炎癥介質(zhì)，減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。本研究中, 2組手術(shù)優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 表明PTED、SIIF 2種術(shù)式治療LDH效果相當。LDH患者腰腿疼痛的主要原因為神經(jīng)根受壓, 2種術(shù)式均可使神經(jīng)根充分減壓，從而有效緩解腰腿疼痛。PTED應(yīng)用解剖工作通道減小手術(shù)切口，術(shù)中及時行射頻消融止血、修復(fù)纖維環(huán)能夠減少術(shù)中出血量。將待切除的髓核組織染成藍色，有利于術(shù)中清晰辨認，輔以內(nèi)鏡可加快手術(shù)進程。本研究中，研究組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量均顯著優(yōu)于對照組，研究組手術(shù)時間、住院時間均顯著短于對照組，表明PTED治療能顯著改善手術(shù)指標。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，表明PTED術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

JOA量表、ODI量表是評價患者腰椎功能的工具, JOA評分越高、ODI評分越低表明患者腰椎功能越好。本研究中, 2組手術(shù)后JOA評分顯著提高、ODI評分顯著降低，且研究組JOA評分和ODI評分變化幅度顯著大于對照組，表明PTED治療能顯著恢復(fù)腰椎功能。

綜上所述, SIIF術(shù)與PTED術(shù)治療LDH的手術(shù)效果相當，但PTED術(shù)能顯著改善手術(shù)指標，恢復(fù)腰椎功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低。由于本研究樣本數(shù)量較少，且隨訪時間不足，臨床上應(yīng)對手術(shù)方式和遠期手術(shù)效果進行進一步研究。