跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果觀察

賈志科, 郭銀吉, 尹二成

(河南省鶴壁市人民醫(yī)院 骨科, 河南 鶴壁, 458030)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是因直接外力導(dǎo)致的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷的肩部疾病，其中Ⅲ～Ⅴ型患者喙鎖韌帶及肩鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)重度脫位，臨床治療方法分為保守治療及韌帶重建[1]。本研究探討跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果及其對肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年5月本院就診的82例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象，經(jīng)磁共振成像(MRI)確診為喙鎖韌帶斷裂[2], 排除合并跖肌腱先天性發(fā)育不良、精神疾病、骨質(zhì)疏松癥等患者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。將82例患者隨機分為2組，每組41例。對照組男25例，女16例；年齡29～47歲，平均(38.75±4.46)歲; 左側(cè)脫位18例，右側(cè)脫位23例; Rockwood分型Ⅲ型14例, Ⅳ型17例, Ⅴ型10例。研究組男24例，女17例；年齡29～48歲，平均(38.78±4.45)歲; 左側(cè)脫位17例，右側(cè)脫位24例; Rockwood分型Ⅲ型13例, Ⅳ型18例, Ⅴ型10例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均給予基礎(chǔ)治療: 術(shù)后采用三角巾懸吊患肩，用沙袋壓迫術(shù)區(qū)1～2 d以預(yù)防傷口出血。術(shù)后3～7 d根據(jù)患者恢復(fù)情況行被動“鐘擺”樣外展、前屈以進行患肩功能鍛煉，術(shù)后14 d可拆除縫線，術(shù)后21 d可行患肩上舉、外展功能鍛煉，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加負(fù)重等功能鍛煉。

對照組行單純鉤鋼板復(fù)位方案: ① 暴露患者肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠端。行氣管插管麻醉，指導(dǎo)患者取沙灘椅位，自患側(cè)肩峰沿鎖骨處至喙突處肩鎖關(guān)節(jié)下做6 cm橫向切口，逐層分離皮下、筋膜、肌肉后充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠端。② 清除異物后行單純鉤鋼板關(guān)節(jié)復(fù)位。術(shù)中可見肩鎖關(guān)節(jié)重度脫位、喙鎖及肩鎖韌帶斷裂，充分清除關(guān)節(jié)囊、軟組織、積血，選取合適的鉤鋼板行肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，于鋼板近端行螺釘固定。術(shù)后12個月可去除鉤鋼板。

研究組行跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板復(fù)位方案: ① 暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠端，方法與對照組相同。② 清除異物后行單純鉤鋼板關(guān)節(jié)復(fù)位，方法與對照組相同。③ 行跖肌腱重建喙鎖韌帶。于錐狀韌帶與斜方韌帶處用2.5 mm鉆頭鉆孔，將0號線穿過鋼絲鉤后，由下方自喙突體部穿出，至上方韌帶處鉆孔穿出后打結(jié)，測量患者所需的肌腱長度。取同側(cè)小腿中下段適當(dāng)長度跖肌腱，以60 N預(yù)牽張力作用于跖肌腱15 min以消除肌腱蠕變，再將跖肌腱依次穿過斜方韌帶鉆孔處、喙突體、錐狀韌帶鉆孔處、骨隧道，抽緊后用1號可吸收線于鎖骨上方行“8”字縫合，將喙突兩側(cè)的組織與肌腱再次用1號可吸收線加固縫合。術(shù)后3個月可去除鉤鋼板。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間。采用Constant-Murley量表[3]評估肩關(guān)節(jié)功能，包括力量測試(25分)、日?；顒?20分)、活動范圍(40分)、疼痛(15分)等維度，評分越高表明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。采用視覺模擬評分法(VAS)評估疼痛程度，總分為 10分，評分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

研究組術(shù)中出血量顯著多于對照組(P<0.05), 手術(shù)時間、住院時間顯著長于對照組(P<0.05)。見表1。術(shù)前, 2組患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、VAS評分無顯著差異(P>0.05); 術(shù)后, 2組患者Constant-Murley評分顯著提高(P<0.05), VAS評分顯著降低(P<0.05), 且研究組Constant-Murley評分、VAS評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。對照組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)周圍疼痛5例，肩峰下骨侵蝕2例，肩峰下滑囊炎2例，復(fù)位丟失1例，內(nèi)固定松動3例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.71%; 研究組術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)周圍疼痛2例，肩峰下滑囊炎1例，復(fù)位丟失1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%。研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分及VAS評分比較 分

3 討 論

喙鎖韌帶由斜方韌帶、錐狀韌帶組成，外力作用可導(dǎo)致喙鎖韌帶斷裂、鎖骨遠端上翹、肩鎖關(guān)節(jié)脫位，若治療不及時還可導(dǎo)致功能障礙、傷后畸形。鉤鋼板復(fù)位可通過與鎖骨遠端、肩峰下部形成杠桿關(guān)系，持續(xù)地穩(wěn)定鎖骨來發(fā)揮固定復(fù)位作用，但鉤鋼板會與肩峰下關(guān)節(jié)囊發(fā)生摩擦，刺激炎性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致患者術(shù)后肩峰下滑囊炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后疼痛較為嚴(yán)重，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳[4]。

縫合修復(fù)新鮮韌帶損傷可有效緩解肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。喙鎖韌帶長度為1.0～1.5 cm, 直接修復(fù)較為困難。跖肌腱是功能退化的肌肉，淺段長度約14.3 cm, 且人體韌帶的拉伸強度一般低于人體肌腱的拉伸強度，表明自體肌腱可適用于韌帶損傷修補[5]。跖肌腱重建喙鎖韌帶為自體移植材料，生物性能佳，可有效避免刺激、摩擦等誘發(fā)的關(guān)節(jié)疼痛，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同時，跖肌腱重建喙鎖韌帶可保證肌腱韌帶化，可避免因長期放置鉤鋼板而導(dǎo)致的復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥的發(fā)生。

跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板治療需要截取患者肌腱，對患者損傷較大，患者出血量較多，住院時間較長。本研究中，研究組術(shù)中出血量顯著多于對照組(P<0.05), 手術(shù)時間、住院時間顯著長于對照組(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)損傷較大。宋升等[6]研究表明，重建喙鎖韌帶組術(shù)中出血量高于鉤鋼板組，手術(shù)時間、住院時間長于鉤鋼板組，與本研究結(jié)果基本一致。本研究2組患者治療后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分均顯著提高(P<0.05), 且研究組顯著高于對照組(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板治療能顯著恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能。

跖肌腱取用安全、方便，患者疼痛小。跖肌腱重建喙鎖韌帶為自體移植材料，可緩解鉤鋼板異物性摩擦引發(fā)的炎性疼痛。本研究中, 2組患者術(shù)后VAS評分均顯著降低(P<0.05), 且研究組顯著低于對照組(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位能顯著緩解疼痛。跖肌腱為拉伸性良好的自體移植材料，重建喙鎖韌帶后可形成穩(wěn)固、安全的生物緩沖帶，緩解鉤鋼板與肩關(guān)節(jié)摩擦誘發(fā)的關(guān)節(jié)周圍疼痛、肩峰下骨侵蝕、肩峰下滑囊炎。同時，跖肌腱重建喙鎖韌帶可保證肌腱韌帶化，避免鉤鋼板長期放置造成的復(fù)位丟失、內(nèi)固定松動。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%, 顯著低于對照組的31.71%(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位能顯著改善患者預(yù)后。

綜上所述，與單純鉤鋼板復(fù)位方案相比，跖肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板延長了肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)時間，且出血量較多，但能顯著恢復(fù)患者肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。