微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板內固定術治療老年四肢骨折患者的效果

史 超, 劉彥博, 張 莎, 劉 菲, 王遠瑞

(1. 陜西省西安工會醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710100;2. 陜西省新安中心醫(yī)院 外二科, 陜西 西安, 710048;3. 陜西省新安中心醫(yī)院 醫(yī)務科, 陜西 西安, 710048;4. 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 骨科, 陜西 西安, 710032)

四肢骨折是骨傷科最常見的骨折類型，多由運動傷、墜落傷、意外事故等直接或間接暴力所致。由于四肢活動度大，骨折后若不及時進行有效固定，易加劇骨折損傷或誘發(fā)感染，增加內固定術治療難度和延遲骨折愈合。既往臨床多采用切開復位內固定術進行治療，其手術操作簡單，學習曲線短，但該術式也存在手術創(chuàng)傷風險增高、手術并發(fā)癥發(fā)生率較高、骨折愈合時間較長等缺點，部分患者尤其是老年患者的手術風險顯著增高。近年來，微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板內固定術逐漸應用于四肢骨折的臨床治療中，由于其符合骨折內固定術微創(chuàng)理念的要求，因此在臨床中應用較廣泛[1-2]。本研究對88例老年四肢骨折患者進行回顧性分析，觀察并總結微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板內固定術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析88例接受內固定術治療的老年四肢骨折患者的臨床資料。納入標準: ① 患者均于骨折后6 h內入院就診，經癥狀觀察和體征檢查、骨折創(chuàng)傷原因詢問和影像學(X線、CT等)檢查均明確診斷為四肢骨折; ② 患者年齡60～80歲，均在骨傷科成功接受內固定手術治療; ③術后均至少隨訪6個月，并保留完整的臨床及隨訪資料。排除標準: 骨質疏松所致的隱匿性骨折、陳舊性骨折、合并骨腫瘤或嚴重基礎疾病、相關資料不全者。根據(jù)接受內固定手術方案不同，將患者分為常規(guī)組(n=42)和微創(chuàng)組(n=46)。常規(guī)組男27例，女15例; 年齡60～78歲，平均(68.23±9.24)歲; 骨折部位: 前臂尺橈骨骨折15例，脛腓骨骨折11例，肱骨骨折9例，股骨骨折7例; 骨折受傷原因: 體育運動傷13例，跌倒傷12例，墜落傷8例，交通傷5例，其他4例。微創(chuàng)組男29例，女性17例; 年齡60～79歲，平均(68.26±9.28)歲; 骨折部位: 前臂尺橈骨骨折15例，脛腓骨骨折13例，肱骨骨折10例，股骨骨折8例; 骨折受傷原因: 體育運動傷16例，跌倒傷14例，墜落傷7例，交通傷6例，其他3例。2組老年四肢骨折患者在性別、年齡、骨折部位和骨折受傷原因方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均接受內固定手術治療，且手術均由同一組具有5年及以上內固定手術經驗的醫(yī)師完成。術前均給予常規(guī)牽引或石膏外固定治療，抬高患肢，腫脹輕微者直接進行手術，腫脹顯著者可先冰敷消腫處理，待腫脹緩解后再行手術，對于合并復合傷者待病情穩(wěn)定再行手術。

常規(guī)組: 根據(jù)患者情況選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，骨折部位切開后剝離皮膚和肌肉組織，顯露骨折端，清除骨折部位的碎骨塊和淤血，借助C型臂進行骨折復位。測量矯正患肢成角、長度，并觀察患肢旋轉畸形情況，復位滿意后置入遠端解剖鋼板，利用固定器和擰入螺釘進行內固定，常規(guī)留置引流管，并逐層縫合和外包扎固定。

微創(chuàng)組: 術前處理和麻醉方法同常規(guī)組。借助影像學精準定位骨折部位，在X線輔助下進行肢體牽引、擠壓和撬撥，以糾正畸形骨折和恢復骨折端對位對線，骨折復位后用克氏針進行固定。在骨折遠端或近端做長度為2～3 cm的小切口，切開深筋膜直至骨膜外，用骨膜剝離子在深筋膜下骨膜外分離軟組織，建立軟組織隧道，術中注意不要切開骨膜，保持骨折端閉合狀態(tài)。之后在骨表面置入合適的鋼板，在直視和C型臂輔助下觀察并調整鋼板位置，骨折復位滿意后在近端或遠端小切口分別置入2～4枚螺釘，再次確認復位和鋼板固定滿意后逐層關閉切口，術后無需外固定。2組術后均抬高患肢消腫，預防感染以及早期康復鍛煉均相同，術后通過電話和門診復查的形式進行6個月以上隨訪。

1.3 研究指標

比較2組手術時間，術中出血量，術后3、7 d視覺模擬疼痛評分法(VAS)評分、住院時間以及手術并發(fā)癥(包括血腫、感染、靜脈栓塞等)等圍術期指標。比較2組骨折愈合時間以及內固定松動、畸形愈合等發(fā)生情況，同時評價術后骨折恢復效果。效果評價標準: 優(yōu)，骨折完全愈合，無疼痛感，日常活動不受限，關節(jié)活動受限<10°; 良，骨折處基本骨性愈合，無疼痛或僅有輕微疼痛，日?；顒踊净謴驼＃P節(jié)活動受限度為10°～30°; 差，骨性未愈合，日?；顒语@著受限，關節(jié)活動受限>30°。骨折恢復優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 2組圍術期相關指標比較

微創(chuàng)組手術時間和住院時間顯著短于常規(guī)組，術中出血量顯著少于常規(guī)組，術后3、7 d VAS評分顯著低于常規(guī)組(P<0.05), 見表1。

表1 微創(chuàng)組和常規(guī)組圍術期相關指標比較

常規(guī)組術后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中血腫5例，切口感染3例和靜脈栓塞1例，手術并發(fā)癥總發(fā)生率為21.43%; 微創(chuàng)組術后僅出現(xiàn)血腫2例，未發(fā)現(xiàn)切口感染和靜脈栓塞患者，手術并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%。微創(chuàng)組手術并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組骨折愈合時間和康復效果比較

術后6個月X線檢查顯示, 2組均未出現(xiàn)鋼板斷裂和內固定松動，鋼板位置穩(wěn)定。微創(chuàng)組大部分患者骨折基本骨性愈合，骨折愈合時間顯著短于常規(guī)組(P<0.05); 骨折恢復優(yōu)良率為97.83%(45/46), 顯著高于常規(guī)組的83.33%(35/42), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組骨折愈合時間及骨折恢復優(yōu)良率比較

3 討 論

老年人群的骨小梁變細和皮質變薄，骨密度下降，日?；顒雍腕w育運動跌倒、摔倒時，四肢骨折發(fā)生風險顯著增高[3]。老年患者發(fā)生骨折時，由于體質較弱，血流動力條件較差，對骨折所致的疼痛腫脹的耐受性顯著較差[4-5]。此外，老年患者術后因為疼痛導致下床活動時間推遲，延長臥床時間，最后導致感染、血腫等并發(fā)癥風險增加。因此，對老年四肢骨折患者手術治療應尤為謹慎，一方面應盡快減輕骨折所致疼痛，另一方面應從多途徑減輕患者手術創(chuàng)傷，縮短臥床時間和促進快速康復[6]。

微創(chuàng)理念和骨生物力學的發(fā)展使得骨折內固定理念發(fā)生變化。傳統(tǒng)切開復位內固定術中將軟組織廣泛剝離和直接復位，雖然手術視野清晰，骨折部位暴露充分，復位操作方便，但是手術切口較長，對患者生理創(chuàng)傷較大，骨折部位血運破壞顯著，且放置鋼板時醫(yī)源性損傷可能加劇周圍軟組織損傷，進一步破壞骨折端血運，易導致骨折愈合不良，延遲切口愈合，增加血腫和感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險[7-8]。老年四肢骨折患者對切開復位內固定術有較強的創(chuàng)傷應激反應，術后1～3 d患者多主訴疼痛顯著，導致無法開展早期康復鍛煉，不利于患肢活動功能的恢復，導致臥床時間延長從而增高感染發(fā)生率。微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板內固定術具有微創(chuàng)和符合骨生物力學等優(yōu)點，規(guī)避了不必要的創(chuàng)傷和軟組織剝離操作，節(jié)約了手術時間，減少了出血量，而且不直接暴露骨折端，重視保護血運及骨折部位的軟組織，對于骨折愈合和骨質恢復具有促進作用[9-10]。加壓鎖定鋼板是一種與骨膜不接觸的鋼板，具有鎖定螺絲孔，置入后能發(fā)揮類似于內固定支架的作用，依靠鋼板的交鎖結構發(fā)揮內固定作用，非常適合老年骨質疏松四肢骨折患者[11-13]。本研究結果表明，微創(chuàng)組術后6個月隨訪中未發(fā)生內固定松動，說明對骨折端的內固定效果較好。同時，鎖定鋼板放置于骨膜外，能盡可能避免對骨質血運的壓迫和破壞作用，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件。

本研究顯示，微創(chuàng)組手術時間、術中出血量、術后VAS評分、住院時間以及手術并發(fā)癥等指標均優(yōu)于常規(guī)組，且骨折愈合時間縮短，骨折恢復優(yōu)良率更高，與文獻[14-15]結論相符，也印證了微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板內固定術臨的床優(yōu)勢。本研究也存在一些不足: ① 本研究為回顧性分析，樣本量偏少，可能存在樣本收集選擇性偏倚; ② 影響老年四肢骨折患者骨折愈合的影響因素較多，內固定手術是主要原因，此外還包括患者體質條件、骨折史、免疫功能、骨質疏松程度、早期康復鍛煉以及圍術期護理等因素，這些因素可能對研究數(shù)據(jù)造成一定干擾。但總體來說，微創(chuàng)經皮鎖定加壓鋼板內固定術治療四肢骨折的效果顯著，具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短和骨折愈合快等優(yōu)點，尤其適合老年四肢骨折患者。