外周血管支架介入術(shù)在糖尿病患者下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽治療中的價(jià)值

許永城, 汪 佳

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院, 上海, 200082)

糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以引起下肢(足部)麻木、感染、潰瘍、疼痛和深部組織損傷，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生壞疽，具有高致殘率和致死率[1]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是糖尿病足發(fā)生潰瘍、壞疽的高危因素，一旦合并壞疽，患者治療更為棘手，藥物治療效果較差，往往需要截肢治療[2]。近年來介入治療技術(shù)逐漸成熟，其可有效改善肢體血運(yùn)，具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究探討了外周血管支架介入治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年6月—2019年12月收治的32例糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽患者的臨床資料，所有患者均符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4], 均接受外周血管支架介入治療。32例中男18例，女14例; 年齡52～74歲，平均( 66.17±6.58) 歲; 糖尿病病程4～24年，平均(14.14±4.28) 年; 足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失者26例，間歇性跛行癥狀者21例，靜息痛者16例。排除合并酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重急性并發(fā)癥者以及合并雷諾氏病、大動(dòng)脈炎等血管病變者。

1.2 治療方法

患者術(shù)前進(jìn)行數(shù)字化減影血管造影術(shù)(DSA)檢查，明確血管病變情況并定位穿刺點(diǎn)，局部麻醉后置入6F血管鞘至栓塞處，注射肝素鈉3 000 U抗凝。置入超滑導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲置入多功能溶栓導(dǎo)管，注入20～60萬U尿激酶溶栓，時(shí)間為10 min左右。經(jīng)動(dòng)脈鞘注入造影劑進(jìn)行造影，對(duì)血管通暢、狹窄情況進(jìn)行觀察。定位狹窄處置入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，并置入外周血管支架，之后再次進(jìn)行造影，術(shù)畢對(duì)穿刺點(diǎn)加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

采用多普勒超聲測(cè)定股淺動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的內(nèi)徑、血流量以及踝肱指數(shù)(ABI)。其中ABI的正常值為1.0～1.4, 下肢動(dòng)脈輕度缺血是指ABI為0.7～0.9, 中度缺血是指ABI為0.5～<0.7, 重度缺血是指ABI<0.5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血管情況比較

治療后，患者髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈的血管內(nèi)徑、血流量均大于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后血管情況比較

2.2 治療前后ABI比較

治療后，患者ABI為(0.85±0.32), 高于治療前的(0.56±0.23), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

糖尿病患者長期處于慢性高血糖以及蛋白質(zhì)非酶糖化狀態(tài)[5], 易合并脂代謝紊亂、高血液黏滯狀態(tài)，在下肢神經(jīng)病變、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷等諸多因素的共同影響下，患者容易發(fā)生下肢動(dòng)脈病變[6-7]。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是糖尿病患者最嚴(yán)重的血管并發(fā)癥之一，尤其是肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈最容易受累，患者典型癥狀包括感覺異常和間歇性跛行。本病早期呈規(guī)律性“行走-疼痛-休息-緩解”癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)肢體靜息痛，肢體膚色變黑，且會(huì)出現(xiàn)麻木、疼痛等表現(xiàn)，晚期在骨凸易磨損部位容易出現(xiàn)缺血性潰瘍、感染，若得不到及時(shí)治療則會(huì)進(jìn)一步合并壞疽。

糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽的治療極為困難，依靠控制血糖、擴(kuò)張血管以及改善循環(huán)等內(nèi)科藥物治療的效果并不理想，許多患者甚至需要截肢[8], 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。介入技術(shù)是腔內(nèi)治療血管狹窄、閉塞病變的最有效方式之一，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展以及介入器材的不斷改進(jìn)，目前該技術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中應(yīng)用也越來越廣泛[9-11]。合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的糖尿病患者往往年齡較大且合并多種疾病，對(duì)外科手術(shù)耐受力較差，由于介入技術(shù)只需局部麻醉且創(chuàng)傷范圍較小，減少了心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此更適合基礎(chǔ)疾病為糖尿病的老年患者[12]。

本研究對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽患者應(yīng)用介入治療，在外周病變血管中置入支架，使閉塞的血管再次開通，缺血肢體的血供得到恢復(fù)[13-14]。ABI是目前臨床上最有效、最準(zhǔn)確和最可行的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥檢查方法，且具有無創(chuàng)、快速及簡便的特點(diǎn)，也是反映下肢動(dòng)脈硬化閉塞程度的常用臨床指標(biāo)[15-16]。血管超聲可以直觀了解下肢血管硬化狹窄程度、血流速度等情況，因此也被廣泛應(yīng)用于臨床以觀察下肢血管狹窄程度、斑塊和血管硬化情況。目前，下肢血管彩色多普勒超聲診斷靈敏度與血管造影的“金標(biāo)準(zhǔn)”接近[17-18], 因此本研究對(duì)患者治療前后血管超聲指標(biāo)包括髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量等進(jìn)行了觀察，能夠反映介入術(shù)的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后患者髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈血管內(nèi)徑、血流量均大于治療前, ABI高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 說明外周血管支架介入術(shù)在糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽的治療中具有良好的臨床效果。糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽的血管病變情況往往較為復(fù)雜，介入術(shù)前最好完善CTA等檢查，預(yù)先了解血管病變部位、程度、范圍以及側(cè)支循環(huán)、流入動(dòng)脈和流出動(dòng)脈的具體情況，從而制訂合理的手術(shù)方案。介入術(shù)開始時(shí)應(yīng)合理選擇穿刺點(diǎn)，注意避開有動(dòng)脈瘤形成的位置，防止出現(xiàn)術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，術(shù)中DSA檢查范圍應(yīng)擴(kuò)大至足部，以進(jìn)一步仔細(xì)分析血管病變情況，從而選擇合適長度和直徑的球囊。球囊直徑與病變部位遠(yuǎn)端直徑比為1∶1, 以避免術(shù)中球囊擴(kuò)張引發(fā)的動(dòng)脈破裂。術(shù)中球囊擴(kuò)張時(shí)也不宜過度，以減少血栓形成、血管破裂或快速再狹窄。

綜上所述，外周血管支架介入治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并足壞疽具有顯著的血管再通效果，可有效改善患肢血供及臨床癥狀。