基于角色體驗(yàn)的照護(hù)者培訓(xùn)對(duì)老年臥床患者進(jìn)食的影響

李建云，謝小朋，沈美玲，趙振華

（廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510045）

老年人是發(fā)生誤吸的高危人群， 且隨著年齡的增長(zhǎng)誤吸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也逐年增加［1]，主要與其身體機(jī)能下降、咀嚼肌彈性降低、神經(jīng)反射功能退化等有關(guān)。 對(duì)于自身無(wú)法進(jìn)食的老年人， 其照顧者的喂食能力也是其發(fā)生誤吸的主影響因素之一［2]。 誤吸會(huì)給患者帶來(lái)不利影響，輕者可造成患者嗆咳不止，且長(zhǎng)期嗆咳可并發(fā)吸入性肺炎，影響患者生活質(zhì)量，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；重者可導(dǎo)致窒息。 角色體驗(yàn)是指當(dāng)事人通過(guò)扮演某種角色并按其所扮演的角色行事，使當(dāng)事人從中獲得體驗(yàn)，從而進(jìn)一步增進(jìn)當(dāng)事人對(duì)該角色有更多、 更深理解的一種行為［3]。 角色體驗(yàn)已在手術(shù)室輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)［4]、新護(hù)士入職培訓(xùn)［5]等方面得到廣泛應(yīng)用，且取得了較好的效果。 為了降低老年臥床患者由于進(jìn)食引起的誤吸發(fā)生率，提高其主要照顧者飲食照護(hù)能力，本研究對(duì)老年臥床患者照護(hù)者進(jìn)行角色體驗(yàn)進(jìn)食管理培訓(xùn)，旨在探究其對(duì)老年臥床患者進(jìn)食的影響，取得了良好效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2017年10月—2018年10月在廣東省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科住院的老年臥床患者85 例為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)清楚，對(duì)答切題；②可經(jīng)口進(jìn)食，無(wú)胃管或各種胃腸道造瘺管；③年齡≥65歲；④病情基本穩(wěn)定；⑤有相對(duì)固定的主要照顧者（配偶、子女、保姆等），照護(hù)者自身身體健康，無(wú)溝通交流障礙；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有禁止抬高床頭指征。按患者入院時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，以2017年10月—2018年3月入院的患者為對(duì)照組，共42 例，2018年4—10月入院的患者為觀察組，共43 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。 兩組患者主要照顧者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組由患者責(zé)任護(hù)士對(duì)其照護(hù)者實(shí)施常規(guī)進(jìn)食管理培訓(xùn)，以口頭講解為主，主要包括臥床患者進(jìn)食體位選擇，誤吸、嗆咳的預(yù)防及處理等。

表2 兩組患者主要照顧者一般資料比較 ［n（%）]

1.2.1.2 觀察組由患者責(zé)任護(hù)士對(duì)其照護(hù)者實(shí)施基于角色體驗(yàn)的進(jìn)食管理培訓(xùn)。 患者入院第1 天，確定其主要照護(hù)者，隨即進(jìn)入角色體驗(yàn)。 具體如下：由責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)照護(hù)者臥于病床上，分別取平臥位，半臥位30°、45°、60°、90°，讓其喝水、吞咽不同硬度的食物，體驗(yàn)不同體位的進(jìn)食感受，了解進(jìn)食體位選擇的重要性。 在照護(hù)者體驗(yàn)臥床進(jìn)食后，再由責(zé)任護(hù)士向其講解臥床患者進(jìn)食體位選擇，誤吸、嗆咳的預(yù)防及處理等。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 進(jìn)食體位達(dá)標(biāo)率有研究表明， 臥床患者進(jìn)食時(shí)床頭搖高至少在30°以上才能有效避免嗆咳發(fā)生［6]。本研究以患者進(jìn)食時(shí)床頭抬高角度＞30°視為一次達(dá)標(biāo)體位，達(dá)標(biāo)體位次數(shù)/患者進(jìn)食總次數(shù)即為進(jìn)食體位達(dá)標(biāo)率。 患者每次進(jìn)食后，維持進(jìn)食體位不變，責(zé)任護(hù)士采用床頭角度測(cè)量卡測(cè)量并記錄患者入院后7 d 內(nèi)進(jìn)食體位達(dá)標(biāo)情況。 床頭角度測(cè)量卡參照量角器設(shè)計(jì)制作，分別標(biāo)注30°、45°、60°和90°（掃描文末二維碼可了解床頭角度測(cè)量卡的更多圖文信息）。

1.2.2.2 嗆咳發(fā)生率責(zé)任護(hù)士記錄患者入院后7 d內(nèi)進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳的次數(shù)。 患者進(jìn)食前無(wú)咳嗽、嗆咳，進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生嗆咳者即視為1 次嗆咳，嗆咳次數(shù)/進(jìn)食總次數(shù)即為嗆咳發(fā)生率。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者進(jìn)食體位達(dá)標(biāo)率、 嗆咳發(fā)生率比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者進(jìn)食體位達(dá)標(biāo)率、嗆咳發(fā)生率比較

3 討論

3.1 老年臥床患者照護(hù)者進(jìn)食管理培訓(xùn)的重要性老年臥床患者由于口腔黏膜萎縮變薄、唾液分泌減少，食物易黏附于患者口腔黏膜無(wú)法及時(shí)進(jìn)入胃內(nèi)， 是誤吸的高危人群［7]。 患者進(jìn)食體位選擇不當(dāng)會(huì)增加嗆咳發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，平臥位時(shí)氣道處于打開(kāi)狀態(tài)，口咽部與氣管、食管、胃幾乎為同一水平線，嗆咳發(fā)生率最高［8]。 目前，我國(guó)老年人數(shù)量不斷上升，但老年保障體系尚未健全，絕大部分老年臥床患者由雇傭阿姨照顧， 該群體學(xué)歷普遍較低，老年患者照護(hù)經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)老年人生理知識(shí)掌握也有所欠缺， 對(duì)患者安全進(jìn)食注意事項(xiàng)及出現(xiàn)嗆咳、誤吸后的急救處理知識(shí)掌握較差［9]，這些都是導(dǎo)致老年臥床患者誤吸發(fā)生率居高不下的重要原因。 進(jìn)食照護(hù)不當(dāng)不僅影響老年患者的正常進(jìn)食、 增加進(jìn)食恐懼，同時(shí)也在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。劉華龍等［10]對(duì)住院高齡患者主要照顧者誤吸預(yù)防知信行進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示主要照顧者誤吸預(yù)防總體較差。 因此，護(hù)理人員應(yīng)高度重視老年臥床患者照顧者進(jìn)食管理相關(guān)培訓(xùn)，特別是安全進(jìn)食體位的選擇，嗆咳、誤吸的預(yù)防及急救等。

3.2 基于照護(hù)者角色體驗(yàn)進(jìn)食管理培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)本研究參與角色體驗(yàn)進(jìn)食管理培訓(xùn)的43名主要照護(hù)者，取不同進(jìn)食體位、吞咽不同硬度的食物，所有體驗(yàn)者均認(rèn)為床頭抬高角度＞30°進(jìn)食時(shí)較為舒適， 有92%體驗(yàn)者認(rèn)為坐位進(jìn)食最為舒適。 43名照護(hù)者均反映平臥位進(jìn)食時(shí)食物不易吞咽，且容易發(fā)生胃脹、反胃。 由于照護(hù)者年齡普遍偏高、文化程度較低等原因，采用傳統(tǒng)書面、口頭指導(dǎo)等方式進(jìn)行進(jìn)食管理培訓(xùn)效果并不理想?；诮巧w驗(yàn)進(jìn)食管理培訓(xùn)， 照護(hù)者親身體驗(yàn)當(dāng)進(jìn)食體位選擇不當(dāng)時(shí)帶來(lái)的極大的不舒適感及嗆咳體驗(yàn)，讓其認(rèn)識(shí)到選取正確進(jìn)食體位的重要性并自覺(jué)執(zhí)行。

3.3 基于照護(hù)者角色體驗(yàn)進(jìn)食管理培訓(xùn)的效果有研究指出［11]，對(duì)老年臥床患者照護(hù)者進(jìn)行進(jìn)食體位指導(dǎo)可降低患者嗆咳、誤吸發(fā)生率，保障患者進(jìn)食的舒適與安全。 本研究對(duì)老年臥床患者照護(hù)者實(shí)施基于角色體驗(yàn)的進(jìn)食管理培訓(xùn)，取得了良好效果。 表3 顯示，觀察組患者進(jìn)食體位達(dá)標(biāo)率為99.37%，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者嗆咳發(fā)生率為1.56%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。 有研究表明［12]，臥床患者進(jìn)食體位選擇與誤吸、嗆咳發(fā)生有關(guān)，老年臥床患者進(jìn)食時(shí)床頭抬高角度＞30°可有效降低其誤吸、嗆咳發(fā)生率。但由于臨床護(hù)理工作繁冗復(fù)雜， 且缺乏便捷的床頭抬高角度測(cè)量工具， 大部分護(hù)理人員采用目測(cè)法估計(jì)床頭抬高角度。但劉萍等［13]研究指出，護(hù)理人員目測(cè)角度與實(shí)際角度差異較大， 實(shí)際測(cè)量角度往往小于目測(cè)角度。 Grap等［14]利用盲法收集臥床患者進(jìn)食時(shí)床頭搖高角度，均值僅為21.7°，低于安全進(jìn)食角度。 本研究應(yīng)用床頭角度測(cè)量卡對(duì)患者床頭抬高角度進(jìn)行測(cè)量， 保證了床頭抬高角度判斷的準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

基于照護(hù)者角色體驗(yàn)進(jìn)食管理培訓(xùn)提高了老年臥床患者進(jìn)食體位達(dá)標(biāo)率，患者嗆咳發(fā)生率也明顯降低，值得臨床進(jìn)一步推廣。此外，床頭角度測(cè)量卡的應(yīng)用便于護(hù)理人員準(zhǔn)確判斷床頭抬高角度， 提高了床頭抬高角度測(cè)量的準(zhǔn)確性，今后可提供給患者及其照護(hù)者。下一步研究擬改進(jìn)老年臥床患者進(jìn)食套餐，以期提高患者進(jìn)食樂(lè)趣，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。