深度燒傷創(chuàng)面的處理

張順莉

【中圖分類號】R644【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--01

燒傷創(chuàng)面的處理是整個燒傷治療過程中最重要的一個步驟，貫穿于整個治療過程的始終。燒傷創(chuàng)面的處理對于創(chuàng)面?zhèn)诘挠霞皠?chuàng)面感染的預(yù)防非常重要，正確處理深度燒傷創(chuàng)面，是提高燒傷治療成功率的關(guān)鍵，也成為了許多患者一直以來較為關(guān)注的問題。因此，充分認(rèn)識燒傷創(chuàng)面處理的現(xiàn)實(shí)意義，尋找正確的燒傷創(chuàng)面處理方法，清除壞死組織，避免傷口創(chuàng)面的感染，對改善燒傷創(chuàng)面治療效果，改善患者預(yù)后具有重要意義。

1 非手術(shù)方法處理

非手術(shù)方法進(jìn)行處理是根據(jù)燒傷創(chuàng)面深度的不同選擇不同的處理方式的一種創(chuàng)面清理方法。對于較淺的燒傷創(chuàng)面最佳方法是選用無菌技術(shù)進(jìn)行清創(chuàng)，并在局部使用近似人類皮膚組織的材料覆蓋創(chuàng)面，以促進(jìn)創(chuàng)面的自行愈合。而針對深度燒傷創(chuàng)面瘀滯帶已發(fā)展到全層皮膚的情況，可通過改善瘀滯帶微循環(huán)的方法進(jìn)行處理，比如采用巴曲酶、川穹嗪、路路通注射液等。另外為促進(jìn)深度燒傷創(chuàng)面的早期愈合也可局部應(yīng)用表皮生長因子、神經(jīng)生長因子、成纖維細(xì)胞表皮生長因子等。

2 手術(shù)方法處理

2.1 大面積深度燒傷創(chuàng)面的早期切痂處理

2.1.1 切痂方式的選擇

早期切痂可明顯提高大面積深度燒傷的治愈率，其中III度燒傷創(chuàng)面的去除以切痂為主，切痂過程中可適當(dāng)保留健康脂肪層。偏淺的III度燒傷及累及功能部位的深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面主要以削痂的方式進(jìn)行去除，削痂需在止血帶條件下進(jìn)行，削痂后保留完整真皮層的患者不需要植皮，顯露脂肪者需要植皮。對于沒有早期切痂的焦痂，當(dāng)其出現(xiàn)溶痂現(xiàn)象時可以剝痂的方式去除創(chuàng)面，然后進(jìn)行植皮。

2.1.2 切痂時機(jī)的選擇

通常于燒傷后4～7d內(nèi)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行切痂處理，而隨著切痂技術(shù)的不斷改進(jìn)，切痂時間宜提前，待患者病情穩(wěn)定后，即可于休克期內(nèi)進(jìn)行切痂處理。切痂一般按照先四肢后軀干的順序進(jìn)行，如存在胸部環(huán)形焦痂且影響呼吸、四肢環(huán)形焦痂且影響遠(yuǎn)端血液循環(huán)的情況應(yīng)先切開焦痂減壓;面頸部深度燒傷創(chuàng)面在患者實(shí)際情況允許的前提下，若醫(yī)療條件充足，且患者具備充足的供皮區(qū)，宜行早期切痂大張中厚分區(qū)植皮。

2.1.3 創(chuàng)面的覆蓋

切痂創(chuàng)面的覆蓋以自體皮覆蓋效果最佳，其中刃厚自體皮具有供皮區(qū)易愈合、不易留增生性瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，但皮片成活后存在色沉、一定程度攣縮的問題;中厚自體皮在色澤和柔韌度方面較優(yōu)，但供皮區(qū)易遺留瘢痕;創(chuàng)面較大（一般≤20%）者可采用網(wǎng)狀自體植皮。深度燒傷創(chuàng)面較大者宜采用自體、異體皮混合移植，局限性深度燒傷創(chuàng)面尤其是累及功能部位的深度創(chuàng)面應(yīng)早期行自體皮覆蓋或皮瓣移植。

2.2 應(yīng)用皮膚混合移植法進(jìn)行處理

皮膚混合移植法主要是應(yīng)用于大面積燒傷的修復(fù)，這種方法主要是采用自體皮與異體皮混合移植，從而有效地避免患者出現(xiàn)大面積燒傷而燒傷患者自身體皮皮源不夠的問題。由于移植的皮膚中含有自身皮膚，所以在移植過程中患者的排斥反應(yīng)較輕，有利于促進(jìn)與周圍皮膚的結(jié)合生長，加速燒傷創(chuàng)面皮膚的修復(fù)，但這種方法主要用于大面積燒傷皮膚的早期覆蓋，對于燒傷面積更大的情況還不能有效地解決。

2.3 應(yīng)用微粒皮移植法進(jìn)行處理

微粒皮移植法可處理皮膚混合移植法處理不了的燒傷面積更大的問題，微粒皮移植法的治療原理主要是利用異體加自體微粒皮混合移植方法，采用有限的自體皮很好地解決了特大面積燒傷創(chuàng)面早期覆蓋的問題，這種治療方法可以有效解決在特大燒傷創(chuàng)面治療中的自體皮源問題，并具較大改進(jìn)潛力，微粒皮移植法的不足之處在于微粒皮的存活率隨著創(chuàng)面面積的增加而提高，對于較小面積的燒傷創(chuàng)面其治療效果并不理想。

2.4 保留變性真皮大張自體皮移植法

社會的發(fā)展進(jìn)步使得人們更加注重于外部美觀，如何才能讓燒傷的皮膚表面恢復(fù)至完好如初，是現(xiàn)代研究的主要課題之一。保留變性真皮大張自體皮移植法的出現(xiàn)就解決了這一問題。變性真皮是指燒傷創(chuàng)面上雖發(fā)生組織細(xì)胞新陳代謝障礙，細(xì)胞功能降低，病理形態(tài)學(xué)呈玻璃樣變性，但待創(chuàng)面局部環(huán)境改善后有可逆性、能恢復(fù)正常形態(tài)和功能的部分真皮。將這部分真皮移植到患者的燒傷處，可提高燒傷創(chuàng)面的治療效果，使創(chuàng)面修復(fù)后能夠恢復(fù)保持較好的外形和功能。

2.5 皮瓣移植

皮膚燒傷的原因主要分為熱水燒傷、火燒傷、電燒傷等。其中電燒傷、熱壓傷等嚴(yán)重深度燒傷在進(jìn)行清創(chuàng)的過程中常常伴隨著深部組織的損傷。對于這種比較嚴(yán)重的燒傷，其修復(fù)時機(jī)越早燒傷創(chuàng)面的恢復(fù)效果越好。在燒傷較嚴(yán)重的情況下比較常使用的治療方法就是皮瓣移植法，該方法的修復(fù)原理主要是應(yīng)用皮瓣、肌皮瓣修復(fù)深部組織外露及嚴(yán)重軟組織缺損的創(chuàng)面，具有避免截肢、促進(jìn)功能恢復(fù)及防止繼發(fā)性大出血等優(yōu)點(diǎn)。隨著時代的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，皮瓣移植法治療燒傷創(chuàng)面在臨床中得到廣泛使用，并向微型化、微創(chuàng)化方向發(fā)展，且能夠根據(jù)解剖層次按需選擇。

3 干細(xì)胞療法

隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，許多高科技技術(shù)逐漸滲透到人們的日常生活。在燒傷創(chuàng)面處理領(lǐng)域，近年來科學(xué)家們所研究的干細(xì)胞定向分化技術(shù)也逐漸成熟。干細(xì)胞療法目前主要研究的是表皮干細(xì)胞移植、骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植和胚胎干細(xì)胞移植，其中應(yīng)用較為廣泛的是表皮干細(xì)胞移植，由于表皮干細(xì)胞來自毛囊和表皮基底層，有自我更新能力和較強(qiáng)的可塑性，在進(jìn)行皮膚燒傷創(chuàng)面處理時更加有利于燒傷創(chuàng)面的修復(fù)。但是目前我國的干細(xì)胞移植療法還處在初級階段，是一個沒有完全被研究透徹的領(lǐng)域，存在的諸多問題仍等待著科學(xué)家們進(jìn)一步研究探討。