重癥肺炎的診斷和治療

謝波

【中圖分類號】R563【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

肺炎的嚴(yán)重程度取決于局部炎癥程度、肺部炎癥散播及全身炎癥的反應(yīng)程度。如果肺炎患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的低氧血癥，或者是急性呼吸衰竭，需要通氣支持，或者是伴有低血壓、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，以及其他的器官功能障礙，判定為重癥肺炎。關(guān)于重癥肺炎，盡早診斷，方可盡早治療。

一 重癥肺炎的診斷

（一）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于重癥肺炎，現(xiàn)目前一般采用美國IDSA/ATS制訂的重癥肺炎判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。符合以下1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者是至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，便可確診：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管，需要機(jī)械通氣;②感染性休克，液體復(fù)蘇后，仍然需要血管活性藥物治療。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min;②PaO2/FiO2≤250mmHg;③多肺葉浸潤;④意識障礙和（或）定向障礙;⑤血尿素氮≥20mg/dl;⑥白細(xì)胞減少癥（WBC<4×109/L）;⑦血小板減少癥（PLT<100×109/L）;⑧體溫降低，中心體溫低于36℃;⑨低血壓，需要液體復(fù)蘇。

（二）重癥肺炎診斷的輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）降鈣素原（PCT），是細(xì)菌早期的診斷指標(biāo)，顯著升高對全身重度感染性疾病具有較高的特異性，可用于早期預(yù)測重度感染，指導(dǎo)抗菌藥物治療。（2）C反應(yīng)蛋白，其水平大于10mg/L提示急性炎癥反應(yīng)，可用于評估病情嚴(yán)重程度，也可判斷預(yù)后。（3）凝血功能，包括凝血四項(xiàng)與D-二聚體等檢查。（4）生化檢查，如肝功能、腎功能、乳酸、電解質(zhì)以及血糖等，其中，乳酸>4mmol/L提示預(yù)后不佳。（5）動脈血?dú)夥治?。?）血常規(guī)與尿常規(guī)等。

病原學(xué)診斷：（1）痰標(biāo)本檢測;（2）病毒分離;（3）真菌微生物檢測;（4）肺炎支原體分離培養(yǎng);（5）肺泡灌洗。

影像學(xué)檢查：（1）正側(cè)位X片檢查，如果受到體位限制，以及不方便移動者，考慮床旁胸片檢查;（2）若是條件允許，可進(jìn)一步進(jìn)行胸部CT檢查。

（三）鑒別診斷

表現(xiàn)不典型的重癥肺炎鑒別診斷：

（1）腦炎或者是腦膜炎等。可并無咳嗽、發(fā)熱等癥狀，無典型肺炎癥狀，僅僅表現(xiàn)出意識不清，多見于老年重癥肺炎，有時(shí)容易誤診為腦炎、腦膜炎等。要確診，需要借助胸片檢查，提高警惕。腦炎與腦膜炎，腦CT與腦脊液檢測呈異常表現(xiàn)，但是，腦隱球菌感染多伴有肺部隱球菌感染，結(jié)核性腦膜炎也存在肺結(jié)核，需注意。

（2）急腹癥。容易誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎以及消化性潰瘍等。此類疾病鑒別難度較大，需警惕，必須配合胸片檢查。

與肺炎表現(xiàn)類似的疾病鑒別診斷：

（1）肺栓塞。有時(shí)肺栓塞容易被誤診為重癥肺炎，例如，伴有發(fā)熱的肺栓塞，表現(xiàn)出肺部陰影、呼吸困難、胸痛、低氧血癥、白細(xì)胞增高等。診斷時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行心臟超聲肺動脈評估、CT肺動脈造影等方式，明確診斷。

（2）腫瘤。如白血病肺浸潤、淋巴瘤以及肺腫瘤等，都可能出現(xiàn)肺浸潤影、發(fā)熱等癥狀，必要時(shí)，需要病理檢查，配合骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等。

（3）風(fēng)濕性疾病所致肺病變。例如，血管炎、皮肌炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及SLE等，全身癥狀不明顯，影像學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，一般可通過抗體檢測或者是組織活檢病理檢查，輔助鑒別診斷。

二 重癥肺炎的治療

（一）藥物治療

第一，抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵一環(huán)。細(xì)菌性肺炎，抗菌治療包括2部分，即經(jīng)驗(yàn)性治療與抗病原體治療。經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)本地區(qū)以及本單位的肺炎病原體流行病學(xué)相關(guān)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素進(jìn)行治療?？共≡w治療，根據(jù)呼吸道或者肺部組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)以及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素進(jìn)行治療。除此之外，根據(jù)患者年齡、有無吸入史、有無基礎(chǔ)病等，決定抗生素以及給藥方式等。重癥肺炎，尤其注重病原學(xué)診斷，盡早采集呼吸道標(biāo)本，進(jìn)行血培養(yǎng)與血清學(xué)檢測等，明確病原體，對癥治療。

第二，重癥肺炎，首選廣譜強(qiáng)有力的抗菌藥物，且給藥足量，建議聯(lián)合用藥。對于社區(qū)獲得性肺炎，建議選擇大環(huán)內(nèi)酯類+第三代頭孢菌素，或者是聯(lián)合使用廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑以及碳青霉烯類等藥物，若是青霉素過敏，可考慮喹諾酮類+氨基糖苷類。針對醫(yī)院獲得性肺炎，可以考慮喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或者碳青霉烯類抗生素等進(jìn)行治療，必要時(shí)，可以聯(lián)合使用萬古霉素。大多數(shù)患者需要持續(xù)用藥7-10天，甚至療程更長。

（二）氧療

必要時(shí)，需要進(jìn)行機(jī)械通氣，給予氧療。重癥肺炎患者，評估其血氧水平，若是出現(xiàn)低氧血癥，建議鼻導(dǎo)管或者面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。相比高濃度氧療，無創(chuàng)通氣可降低氣管插管率與病死率，更快改善氧合指數(shù)，以免發(fā)生多器官衰竭，降低感染性休克發(fā)生率。伴有ARDS的重癥肺炎患者，氣管插管后，建議小潮氣量機(jī)械通氣。重癥肺炎患者，合并有ARDS，經(jīng)常規(guī)機(jī)械通氣治療并不能改善，則需要體外膜肺氧合（ECMO）治療。ECMO的適應(yīng)癥如下：（1）可逆性的呼吸衰竭，伴有嚴(yán)重低氧（氧合指數(shù)<80mmHg，或者是高水平PEEP輔助通氣6小時(shí)未能糾正低氧血癥）;（2）酸中毒嚴(yán)重失代償患者（PH值低于7.15）;（3）太高的平臺壓（如<35-45cmH2O）。

（三）化痰

配合痰液引流處理，必要時(shí)，吸入氨溴索以及濃鹽水，達(dá)到化痰的目的。

（四）支持治療

患者長時(shí)間臥床，嚴(yán)重影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入，當(dāng)患者出現(xiàn)高熱等癥狀時(shí)，還可能增加能量消耗。此時(shí)，氨基酸、脂肪乳以及葡萄糖交替靜脈點(diǎn)滴治療，對重癥肺炎患者是非常重要的，滿足患者的機(jī)體能量需求，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

（五）糾正休克

重癥肺炎患者如果出現(xiàn)休克癥狀，建議及時(shí)抗休克治療，密切觀察心率、血壓以及血氧飽和度等生命體征，根據(jù)病情，給予抗休克藥物，如多巴酚丁胺、多巴胺以及阿拉明等。若是出現(xiàn)膿毒性休克，需根據(jù)痰液培養(yǎng)與藥敏結(jié)果，配合敏感抗生素治療。

（六）糾正心力衰竭

感染，尤其是呼吸系統(tǒng)感染，容易導(dǎo)致心力衰竭。心力衰竭容易引起胸腔積液，加重肺功能損害。故此，治療過程中，還應(yīng)該積極糾正心力衰竭，緩解肺水腫癥狀，減輕胸腔積液，改善重癥肺炎患者的呼吸功能。其中，實(shí)際治療中，我們可以選擇利尿劑、環(huán)磷腺苷葡胺以及乙酰毛花苷等抗心衰藥物治療。

總之，重癥肺炎在臨床比較常見，發(fā)病率高，我們一定積極診斷，注意鑒別診斷，明確診斷后，盡早根據(jù)病情治療，控制病情，改善預(yù)后。