實(shí)行病歷書寫基本規(guī)范疑難情況的思考研究

任超 史安琪 龔愛紅 金晶 井偉 邸益紅

【摘 要】書寫病歷書目的在于推廣和實(shí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，本文針對(duì)病歷書寫規(guī)范的推行以及書寫管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，探討實(shí)行病歷書寫現(xiàn)狀，并提出了優(yōu)化改革的措施建議。

【關(guān)鍵詞】實(shí)行病歷書寫;基本規(guī)范疑難;思考研究

【中圖分類號(hào)】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--02

書寫病歷于2002年頒布2003年9月1日正式執(zhí)行?！兑?guī)范》的內(nèi)容包括了對(duì)書寫人身份要求以及書寫格式，實(shí)踐，入院錄的內(nèi)容，并對(duì)病程記錄的格式，形式以及書寫者的身份和內(nèi)容都做出了精確的規(guī)定?？梢?，《規(guī)范》在很大程度上都成了醫(yī)院評(píng)判書寫質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)《規(guī)范》推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度和機(jī)構(gòu)質(zhì)量也有了明確變化，在該舉措的推動(dòng)下，醫(yī)院的病歷記錄和檔案整理的質(zhì)量也改善明顯。但是，大量的實(shí)行病歷書寫基本規(guī)范疑難問(wèn)題也引起了醫(yī)務(wù)工作者的思考。

1 入院不足24小時(shí)死亡病歷可不做病程記錄

按照《規(guī)范》的規(guī)定，若患者入院不足24小時(shí)死亡需要書寫患者的基本信息如姓名、年齡;死亡時(shí)間、入院時(shí)間、入院診斷經(jīng)過(guò)、死亡原因和診斷醫(yī)師簽名等。但《規(guī)范》沒有明確規(guī)定入院24小時(shí)內(nèi)必須寫病歷記錄。以此，醫(yī)院內(nèi)部形成了兩種意見，一種是需要寫病歷記錄，在24小時(shí)內(nèi)，將病人的所有信息記錄下來(lái)，且在《規(guī)范》23條內(nèi)規(guī)定，首次病程記錄也需要主治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病癥記錄。其內(nèi)容包括了病人的入院時(shí)間、死亡時(shí)間、診斷過(guò)程等。另一種是不需要寫病程，因?yàn)槠鋵儆?4小時(shí)內(nèi)死亡，條例中沒有明確說(shuō)明必須寫。經(jīng)過(guò)這一描述在醫(yī)院執(zhí)行時(shí)存在糾紛，但大多醫(yī)務(wù)工作者都完成了病程記錄，完整記錄了患者的搶救和死亡經(jīng)過(guò)。

2 入院24小時(shí)內(nèi)出院病歷

該問(wèn)題和以上問(wèn)題類似，依舊存在書寫病程記錄與否的問(wèn)題，現(xiàn)有兩種意見，一種是不應(yīng)當(dāng)做病程記錄，第二種按照23條第一款要求，書寫病歷記錄。因?yàn)槠渲斜硎舅谢颊呷朐憾夹枰獣鴮懯状尾〕逃涗?，所有患者無(wú)異。若患者的病歷屬于疑難病例還應(yīng)當(dāng)書寫對(duì)應(yīng)的病例討論記錄，若需要手術(shù)，就應(yīng)當(dāng)在手術(shù)病例的質(zhì)量要求規(guī)范上添加手術(shù)的查房記錄、手術(shù)術(shù)前記錄、麻醉記錄、手術(shù)總結(jié)以及手術(shù)后查房記錄，以此來(lái)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者為病人著想以人為本的宗旨。病歷記錄也要趨于完善和細(xì)節(jié)化，才能夠減少醫(yī)療糾紛，明確醫(yī)患責(zé)權(quán)。

3 剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)科室記錄

從正常待產(chǎn)科轉(zhuǎn)向剖宮產(chǎn)，需要按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真記錄各項(xiàng)病程治療，若產(chǎn)婦在待產(chǎn)中出現(xiàn)特殊情況，務(wù)必要將其轉(zhuǎn)向剖宮產(chǎn)時(shí)候，醫(yī)務(wù)工作者可以按照手術(shù)病人住院病歷管理規(guī)范書寫病歷。但是其書寫的起止點(diǎn)不需要從產(chǎn)婦入院開始，需要從產(chǎn)婦出現(xiàn)情況，需要剖宮產(chǎn)時(shí)候開始書寫記錄。但目前出現(xiàn)了一種分歧，部分醫(yī)務(wù)工作者習(xí)慣從入院開始書寫記錄，部分剖宮產(chǎn)產(chǎn)科醫(yī)生便從產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)特殊情況開始記錄。兩種方式的記錄時(shí)間起止點(diǎn)有差異。但大多意愿依舊采用入院開始手寫的方式，其原因是保證產(chǎn)婦入院和待產(chǎn)，分娩資料的完整性若出現(xiàn)了異常情況需要剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇苑置鋾r(shí)候，此時(shí)需要按照手術(shù)病人的書寫規(guī)范來(lái)記錄病例，此時(shí)的記錄要從患者從剖宮產(chǎn)轉(zhuǎn)變成病理性分娩開始記錄。其中的內(nèi)容包括了患者手術(shù)前的查房、麻醉查房、術(shù)后記錄等信息。

4 主治醫(yī)生發(fā)生變更問(wèn)題

經(jīng)治交接班記錄指的是患者主治醫(yī)生發(fā)生變更，交班醫(yī)生和接班醫(yī)生對(duì)患者的病情要進(jìn)行分別記錄，其中，交班記錄應(yīng)當(dāng)在病人交接前或同步交接時(shí)候完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)在接班醫(yī)生接受診斷患者24小時(shí)內(nèi)完成。交接班的內(nèi)容有轉(zhuǎn)科記錄的科室醫(yī)生書寫記錄、轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。《規(guī)范》對(duì)患者接受治療，醫(yī)生變更進(jìn)行了規(guī)定，要求主治醫(yī)生變更中交接班二者要有詳細(xì)的書寫記錄，以保證經(jīng)治醫(yī)生變更時(shí)，可以明確患者醫(yī)療過(guò)程中所存在的責(zé)權(quán)，減少醫(yī)療糾紛。例如《規(guī)范》第六條第二款第六項(xiàng)第五點(diǎn)第二段提出，如果轉(zhuǎn)入ICU病案的患者，術(shù)后三天內(nèi)手術(shù)者至少有一天與ICU病歷主管患者的醫(yī)師共同查看患者，并由ICU病房醫(yī)師書寫共同查房及處理患者意見的記錄。按照這條規(guī)定，病人從手術(shù)科室轉(zhuǎn)到手術(shù)室，從手術(shù)室轉(zhuǎn)到ICU病房不用寫交接班記錄，也不用寫轉(zhuǎn)科記錄。病程記錄可由ICU病房醫(yī)生書寫，也可由經(jīng)治醫(yī)師書寫。我們認(rèn)為這條規(guī)定有些不妥之處。ICU雖然不屬于獨(dú)立的科室，有點(diǎn)像手術(shù)室一樣，但患者進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)候經(jīng)治醫(yī)師沒有變更，而進(jìn)入ICU時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師確實(shí)發(fā)生變更。如果經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更，建議按照《規(guī)范》記錄交接班記錄，或者規(guī)定病人在ICU病房期間經(jīng)治醫(yī)師不能變更，這種方式雖然麻煩、復(fù)雜，但是符合醫(yī)院的管理要求，也滿足了人性化醫(yī)療管理的要求，完善了醫(yī)院的責(zé)權(quán)管理工作。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病歷糾紛多存在于患者病例信息不對(duì)稱，病人治療責(zé)權(quán)分布不全等幾個(gè)方面。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真積極學(xué)習(xí)衛(wèi)生部、國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生局的《病歷書寫基本規(guī)范》，掌握其用法和要求，活學(xué)活用，體現(xiàn)每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的價(jià)值。

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