彌漫大B細胞淋巴瘤并發(fā)腫瘤溶解綜合征1例的護理

應(yīng)嚴慈

【摘 要】：總結(jié)1例（后腹膜）彌漫大B細胞淋巴瘤化療后并發(fā)腫瘤溶解綜合征的護理。予以吸氧、心電監(jiān)護，監(jiān)測血糖及血象，予以抗感染、CRRT治療后患者搶救成功，病情穩(wěn)定后出院。

【關(guān)鍵詞】：淋巴瘤;腫瘤溶解綜合征;護理;CRRT

【中圖分類號】R572【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）08-24--02

腫瘤溶解綜合征是指腫瘤細胞在大劑量敏感化療后，短期內(nèi)大量溶解，釋放細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要變現(xiàn)的一組臨床綜合征【1】。一般發(fā)生在化療后1-7天，此時腫瘤細胞溶解達到高峰，當其分解產(chǎn)物超過腎臟的排泄能力和肝臟的代謝能力時，就會發(fā)生一系列的代謝異常和電解質(zhì)紊亂。

1 病例簡介

患者，女，77歲，因“腹脹2月余”入院，患者2月余前出現(xiàn)腹脹，伴腹圍進行性增大，伴咳嗽。半月余前腹圍迅速增大，伴腹脹加重明顯，伴咳嗽。我院查上腹部增強CT提示左腎上極巨大團塊影，惡性腫瘤考慮，淋巴瘤可能，與左側(cè)腎上腺、胃壁及脾臟分界不清，左腎靜脈及脾靜脈受累，伴后腹膜淋巴結(jié)腫大，大網(wǎng)膜及腹膜多發(fā)轉(zhuǎn)移或侵犯，少量腹水，擬“腎上腺腫瘤”收住入院。患者既往有高血壓病史20余年，貝尼地平每天一片血壓控制可，有慢性支氣管炎4余年。于2019-6-27行穿刺活檢，病理示：（后腹膜）高級別B細胞淋巴瘤，考慮彌漫大B細胞淋巴瘤，排除禁忌癥后于2019-7-6行R-COP化療（利妥昔單針600mgd1、環(huán)磷酰胺針1000mgd1、長春地辛針3mgd1、潑尼松片35mg口服每日三次d1-5）輔以護胃止吐水化堿化等支持治療，化療后第3天出現(xiàn)乏力、胸悶氣急，浮腫明顯，少尿、嗜睡、氧飽和度降低至86%，血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.6x10^9/L，血紅蛋白81g/L，血小板計數(shù)104x10^9/L;生化：鉀6.16mmol/L，鈣1.26mmol/L，肌酐311μmol/L?？紤]腫瘤溶解綜合征，予面罩吸氧、以呋塞米利尿，5%葡萄糖注射液、胰島素4U靜脈滴注及50%葡萄糖注射液、胰島素6U靜脈注射排鉀、心電監(jiān)護等處理，并請ICU及腎內(nèi)科會診，當日轉(zhuǎn)至ICU行CRRT治療。2019-7-17肌酐及血鉀正常，血流動力學穩(wěn)定，予拔除血透管，轉(zhuǎn)專科繼續(xù)治療。

2 觀察與護理

2.1 及時有效處理病情變化 患者主訴胸悶，立即匯報醫(yī)生予以心電監(jiān)護，吸氧，保持呼吸道通暢，根據(jù)監(jiān)測患者氧飽和和呼吸情況，調(diào)整氧流量及給氧方式，根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測血氣分析報告。嚴密觀察患者的生命體征及神志的改變。

2.2 高血鉀護理及觀察胰島素的副反應(yīng) 持續(xù)心電監(jiān)護，關(guān)注心電圖變化（高血鉀癥心電圖T波高尖，P-R間期延長，P波下降或消失，QRS波加寬，ST段升高），患者表現(xiàn)感覺異常，表情淡漠，意識模糊;微循環(huán)障礙，皮膚蒼白，發(fā)冷，血壓低。密切關(guān)注血鉀變化，為保證測得血鉀結(jié)果無誤，我們避免在輸液側(cè)肢體抽取血標本。為患者開通兩路靜脈通路，以達到補液加緩慢靜脈注射排鉀治療同步。因使用胰島素使鉀離子進入細胞內(nèi)再強迫利尿使其排除體外，因此應(yīng)觀察有無心慌、出冷汗、面色蒼白等，并及時調(diào)整藥量。

2.3 低鈣血癥的護理低鈣血癥常出現(xiàn)肌肉強行痙攣和強直、惡心、嘔吐等，嚴重者可加重心肌損害。應(yīng)密切觀察患者尿液情況，如出現(xiàn)尿液混濁或結(jié)晶，及時報告醫(yī)生。出現(xiàn)抽搐時立即讓患者平臥、頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢，必要時齒間放置壓舌板防止舌咬傷。保護好抽搐關(guān)節(jié)和皮膚，避免強行按壓肢體，注意安全，避免墜床，必要時拉上床擋，加強陪護管理

2.4 高尿酸血癥及急性腎功能不全的護理 高尿酸血癥是腫瘤治療過程中最常見的并發(fā)癥，由于化療后腫瘤細胞連續(xù)破壞釋放的大量核酸分解，使血尿酸生成大大增加，過多的尿酸結(jié)晶導致尿路阻塞、少尿及急性腎功能不全[2]。該患者肌酐311μmol/L，出現(xiàn)少尿、浮腫，我們應(yīng)嚴密觀察尿量，防止尿酸性腎病發(fā)生，鼓勵患者多飲水，增加靜脈輸液量，每日液體總量不少于3000ml，嚴密監(jiān)測輸液速度，在水化、堿化尿液過程中監(jiān)測血氣分析結(jié)果，防止酸堿平衡紊亂，準確記錄尿量，關(guān)注進出量、尿色及患者全身水腫情況。必要時及早進行CRRT治療。

3 討論

腫瘤溶解綜合征的發(fā)病率雖然很低，但其死亡率很高[3]。作為腫瘤?？谱o理人員，我們要掌握腫瘤溶解綜合征的發(fā)生機制和臨床表現(xiàn)，警惕病人的主訴，關(guān)注各項化驗指標，熟知電解質(zhì)紊亂時的臨床表現(xiàn)，針對性的觀察及及時實施對癥治療，從而保證患者安全、順利地度過危險期，這樣才能更有效救治病人。

參考文獻

俎云芬，張秀英.急性腫瘤溶解綜合征診斷與治療[J].中國腫瘤臨床雜志，2004，31（6）：354—356.

葛云云，費孝淑.急性腫瘤溶解綜合征的預防及護理進展口].護理研究，2004，18（8）：1338.

鄧紅梅，魏立，孫愛華.急性淋巴細胞白血病合并急性腫瘤溶解綜合征的護理1例口]，實用護理雜志，2003，19（10）：53.