145例胎盤早剝及漏診誤診原因分析

林 蕾 索冬梅 林育嬌 郭綺棱

廣東省佛山市婦幼保健院(528000)

胎盤早剝是引起產(chǎn)前出血的主要原因之一，我國發(fā)生率為0.5%～2.1%[1]。目前早期主要依靠臨床表現(xiàn)及輔助檢查診斷，典型的胎盤早剝多為Ⅲ級(jí)，結(jié)合癥狀及輔助檢查不難診斷，但臨床工作中不乏癥狀隱匿的胎盤早剝病例，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)易漏診或誤診，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重母兒并發(fā)癥[2]。因此，胎盤早剝的早期識(shí)別和正確處理意義重要。本研究回顧性分析胎盤早剝產(chǎn)婦的臨床資料，對(duì)漏診、誤診原因進(jìn)行分析，為臨床早期診斷胎盤早剝、降低漏診誤診提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年2月-2019年2月本院產(chǎn)科產(chǎn)前或(和)產(chǎn)后診斷為胎盤早剝產(chǎn)婦的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)資料[3]，根據(jù)最終確診將研究對(duì)象分為：①確診組，產(chǎn)前診斷為胎盤早剝，產(chǎn)后診斷一致者；②漏診組，產(chǎn)前未能診斷，產(chǎn)后確診為胎盤早剝者；③誤診組，產(chǎn)前診斷為胎盤早剝，而產(chǎn)后排除胎盤早剝者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 分析指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

比較分析各組一般資料、胎盤早剝分級(jí)、高危因素、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果等指標(biāo)。胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①0級(jí)，胎盤后有小凝血塊，無臨床癥狀。②Ⅰ級(jí)，陰道出血，可有子宮壓痛或子宮強(qiáng)直性收縮，無胎兒窘迫，產(chǎn)婦無休克。③Ⅱ級(jí)，可能有陰道出血，有胎兒窘迫，產(chǎn)婦無休克。④Ⅲ級(jí)，可能有外出血，明顯的子宮強(qiáng)直性收縮，觸診呈板狀；持續(xù)性腹痛，產(chǎn)婦發(fā)生休克，胎兒死亡。輔助檢查異常標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查，胎盤后方見血塊超聲影像；②胎心監(jiān)護(hù)，無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)Manning評(píng)分為0～7分；③血容量：血紅蛋白<110g/L或紅細(xì)胞壓積<35%；④凝血功能，血漿纖維蛋白原<2g/L或D-二聚體>0.5mg/L或血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P)陽性或凝血酶原時(shí)間(PT)>15s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究胎盤早剝病例共145例，其中確診組91例(62.8%)、漏診組30例(20.7%)、誤診組24例(16.6%)，各組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、DIC、產(chǎn)后出血及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率無差異(均P>0.05)；3組胎盤早剝分級(jí)構(gòu)成不同(P<0.001)，確診組以III級(jí)最高，漏診組I級(jí)最高，誤診組II級(jí)最高，見表1。

表1 各組產(chǎn)婦一般臨床資料比較

2.2 各組產(chǎn)婦胎盤早剝高危因素比較

與確診組及漏診組比較，誤診組外傷比率高，妊娠期高血壓疾病比率低(均P<0.05)，而確診組與漏診組外傷及妊娠期高血壓疾病比率無差異(P>0.05)；3組間年齡≥35歲、分娩≥3次、胎膜早破及羊水過多等比率無差異(均P>0.05)。見表2。

表2 各組產(chǎn)婦胎盤早剝高危因素比較[例(%)]

2.3 各組產(chǎn)婦臨床癥狀比較

陰道流血及腹痛比率確診組及誤診組高于漏診組(P<0.05)，而確診組與誤診組無差異(P>0.05)；子宮壓痛及血性羊水的比率確診組高于漏診組及誤診組(均P<0.05)，而漏診組與誤診組無差異(P>0.05)；子宮收縮、胎心率減慢或消失比率3組間無差異(P>0.05)，見表3。

表3 各組產(chǎn)婦臨床癥狀比較[例(%)]

2.4 各組輔助檢查異常情況比較

超聲檢查異常比率確診組及誤診組高于漏診組(P<0.001)，而確診組與誤診組無差異(P>0.05)；3組產(chǎn)婦胎心監(jiān)護(hù)、血容量、凝血功能等異常比率無差異(P>0.05)，見表4。誤診組中有2例超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)、血容量及凝血功能均異常，誤診原因主要為無宮縮、子宮壓痛及腹痛癥狀，被誤診為胎盤血竇破裂，由于病例數(shù)較少未單獨(dú)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3 討論

胎盤早剝的診斷主要依據(jù)病史、是否具有高危因素、典型的臨床癥狀和體征，并結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，但部分胎盤早剝病例臨床表現(xiàn)差異大，胎盤剝離位置隱蔽及胎兒位置影響時(shí)超聲也難以發(fā)現(xiàn)，是早期診斷的難點(diǎn)，容易漏診或誤診，有研究表明胎盤早剝的漏診率達(dá)30.38%，誤診率達(dá)0.14%[4]。

表4 各組產(chǎn)婦輔助檢查異常情況比較[例(%)]

3.1 胎盤早剝漏診病例特點(diǎn)及原因

胎盤早剝漏診可能會(huì)導(dǎo)致臨床處理不及時(shí)，使圍產(chǎn)兒死亡率升高，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。漏診的病例往往臨床表現(xiàn)不典型，表現(xiàn)為陰道出血少，持續(xù)性腹痛輕微，子宮壓痛不明顯或子宮張力不高等[5]。有研究表明[6]，胎盤早剝漏診病例中陰道流血僅占20%，且缺乏高危因素，如妊娠期高血壓、多產(chǎn)等。此外，漏診病例中超聲檢查陽性比例遠(yuǎn)低于早期診斷明確病例[7]。本研究發(fā)現(xiàn)胎盤早剝漏診的病例中臨床分級(jí)多為0級(jí)和I級(jí)，低級(jí)別的胎盤早剝臨床表現(xiàn)差異較大，故漏診的病例陰道流血及腹痛癥狀、超聲檢查結(jié)果異常比率均較低，但漏診病例中DIC、產(chǎn)后出血及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率與確診組無差異，這與上述研究結(jié)論不符，可能由于本研究漏診病例較少所致。一些學(xué)者[8-9]分析發(fā)現(xiàn)，胎盤早剝漏診的主要原因?yàn)槠娴年P(guān)注胎盤早剝的典型癥狀，尤其是陰道流血，過分依賴超聲檢查結(jié)果，但胎盤圖像復(fù)雜多變，超聲影像提示有血塊的概率僅有25%。本研究發(fā)現(xiàn)漏診病例中胎盤早剝高危因素與確診組無差別，臨床表現(xiàn)中的子宮壓痛及子宮收縮比率也與確診組相同，而陰道流血及腹痛、超聲檢查結(jié)果的比率低于確診組，說明漏診的原因是未重視高危因素以及子宮壓痛和子宮收縮的臨床癥狀，僅依靠陰道流血、腹痛以及超聲檢查異常來排除胎盤早剝，導(dǎo)致漏診。

3.2 胎盤早剝誤診病例特點(diǎn)及原因

與漏診不同，胎盤早剝誤診容易導(dǎo)致終止妊娠時(shí)機(jī)的提前，提高了剖宮產(chǎn)率，甚至增加了早產(chǎn)率。有研究表明[7]，胎盤早剝誤診的病例有明顯的陰道流血表現(xiàn)，且伴有不規(guī)律腹痛，更易出現(xiàn)超聲檢查異常和凝血功能異常，多數(shù)屬于先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)被誤診為胎盤早剝。本研究中誤診為胎盤早剝的24例中，14例為胎盤邊緣血竇，10例為先兆早產(chǎn)，均為產(chǎn)后明確診斷；產(chǎn)前誤診為胎盤早剝分級(jí)以II級(jí)多見占3/4，臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道出血和腹痛，且有較高的超聲檢查異常比率。關(guān)于胎盤早剝誤診的原因有學(xué)者認(rèn)為胎兒窘迫的過度診斷是主要原因，盡管有不典型的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)生胎心率異常即考慮胎盤早剝[10]。本研究誤診組中外傷比率升高，子宮壓痛比率降低，超聲檢查異常比率與確診組無差異，說明胎盤早剝誤診的原因?yàn)檫^度重視外傷以及超聲檢查結(jié)果，而忽略了是否存在子宮壓痛而導(dǎo)致誤診。

總之，早期準(zhǔn)確診斷胎盤早剝需要結(jié)合高危因素、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析判斷，切忌過分依賴單一的臨床表現(xiàn)或超聲檢查結(jié)果。加強(qiáng)對(duì)胎盤早剝的認(rèn)識(shí)可提高早期診斷率，避免發(fā)生母兒嚴(yán)重并發(fā)癥。