基于CiteSpace的我國醫(yī)學領域風險管理研究的可視化分析*

——楊 麗 王 玲 朱雪梅 趙秋利 崔 丹 吳燕妮

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療風險無處不在，但可通過實施風險管理，有效減少風險事件的發(fā)生[1]。風險管理是指對各種不確定性事件進行識別、評估和監(jiān)控，并采取應對措施將其控制在可接受范圍內(nèi)的過程[2]。隨著我國醫(yī)改的逐步深入，醫(yī)療風險管理成為現(xiàn)代醫(yī)院管理者日益關注的焦點問題之一[3]。本研究將知識圖譜可視化分析方法運用于醫(yī)學領域風險管理研究，通過繪制圖譜對1990年-2019年相關文獻進行分析和解讀，揭示知識結構、熱點與演變進程，探究研究局限，為今后開展相關研究提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

在CNKI數(shù)據(jù)庫選擇高級檢索，以“風險管理”作為檢索主題詞，發(fā)文年代選擇“1990年—2019年”，學科類型選擇“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”。檢索式為：主題詞=“風險管理”AND 出版時間=“1990-2019”AND論文類型=“期刊”。最終獲得14 773篇文獻，剔除與本研究主題不相關及重復文獻，最后共獲得有效文獻11 050篇。

1.2 研究方法

本研究使用的分析工具是CiteSpace信息可視化軟件[4]。利用文獻計量學中的共引方法建立引文網(wǎng)絡，形成文獻記錄間的拓撲結構，通過聚類分析法把分析對象之間錯綜復雜的共引網(wǎng)狀關系簡化為若干類群之間的關系并標識出來，在此基礎上分析研究對象所代表的學科及文獻的結構和節(jié)點，來獲得研究熱點和研究趨勢[5-6]。本研究使用的具體版本為CiteSpaceV5.5.R1。

1.3 數(shù)據(jù)處理方法

將檢索結果的題錄信息以Refworks格式導出,以download_*為文件名進行下載并存儲為純文本格式，轉換成CiteSpace可用字段數(shù)據(jù)。將處理好的Refworks格式數(shù)據(jù)導入CiteSpace軟件。

主要參數(shù)設置如下：(1)時間分區(qū)(Time Slicing)為1990—2019；(2)年份切割(Years Per Slice)為1年一切割；(3)術語類型(Term Type)為突現(xiàn)詞(Burst Term)；(4)節(jié)點類型(Node Types)包括分次選取機構(Institution)、作者(Author)、關鍵詞(Keyword)；(5)節(jié)點強度默認余弦函數(shù)(Cosine)和時間內(nèi)切片(Within slices)；(6)Top N%為top50%，即抽取每一時間片中被引頻次或出現(xiàn)頻次最高的50項數(shù)據(jù)；(7)網(wǎng)絡裁剪功能區(qū)(Pruning)選擇默認的尋徑(Pathfinder)和最小生成樹精簡算法( Minimum Spanning Tree，MST )相結合；(8)其余參數(shù)根據(jù)具體構圖內(nèi)容設置，構建可視化圖譜。

2 結果與分析

2.1 發(fā)表年份

利用Excel 2016表格對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，直觀顯示研究領域文獻的年增長情況。1990年-2019年國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理發(fā)文量隨時間變化總體呈上升趨勢(圖1)。根據(jù)普賴斯文獻增長規(guī)律[7]分析可知，2002年以前年發(fā)文量均不超過10篇，表明相關研究已得到研究者關注，但尚未深入挖掘。2002年-2019年是研究的活躍期，研究文獻呈明顯增長趨勢。從2015年開始，文獻的增長率呈現(xiàn)激增，表明該領域的研究逐漸進入成熟期，預計2019年發(fā)文量將突破2 000篇。這說明風險管理作為一個重要的研究主題正在逐漸受到越來越多醫(yī)學研究人員的重視。

圖1 1990年-2019年國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理研究發(fā)文量統(tǒng)計

2.2 文獻發(fā)表機構

11 050篇相關文獻共涉及研究機構502家。表1顯示了排名前10的研究機構，發(fā)文最多的是國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心(29篇)，其次是沈陽藥科大學工商管理學院(23篇)和溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(21篇)。10家研究機構中，8家為高校及其附屬醫(yī)院，說明高校及其附屬醫(yī)院是該領域研究的前沿陣地。中介中心性(Centrality)表示在網(wǎng)絡圖中一個節(jié)點在多大程度上是其他節(jié)點的“中介”。此類節(jié)點在網(wǎng)絡中起到“溝通橋梁”的作用[8-9]。從表1可以看出，絕大部分機構中心性為0。同時，構建科研機構分布可視化圖譜，圖譜由彩色的節(jié)點和節(jié)點間連線組成，節(jié)點由不同顏色的年輪構成，每一個年輪對應不同的時間分區(qū)，從里到外年輪對應的時間分區(qū)由遠及近。節(jié)點間的連線代表其合作情況，連線越粗表示機構之間的合作關系越緊密。結果發(fā)現(xiàn)，節(jié)點間連線較細。因此，可以得出，各機構間的合作較少,主要為獨立研究。

表1 1990年-2019年國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理研究論文發(fā)表排名前10機構

2.3 核心作者

從表2可以看出，發(fā)表論文最多的依次是許蘋、李靜和李娜。例如，許蘋通過人工神經(jīng)網(wǎng)絡預測醫(yī)療風險[10]，Logistic回歸分析法分析醫(yī)療風險影響因素[11]以及構建醫(yī)療風險預警指標體系[12]等來開展醫(yī)學領域風險管理研究。他們對該領域研究影響較大。依據(jù)普賴斯定律，發(fā)文量在N[N = 0．749× (ηmax) 1/2]篇以上的作者為高產(chǎn)核心作者(ηmax指發(fā)文量最高作者的發(fā)文數(shù))[13]。經(jīng)計算N≈8.6，故發(fā)文量大于或等于9篇為高產(chǎn)核心作者，共計32人，約占作者總數(shù)(923人)的3.47%。

表2 1990年-2019年國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理研究前10核心作者

對高產(chǎn)作者進行合作聚類知識圖譜分析顯示，共有節(jié)點923個，連線456條。圖譜中圓形節(jié)點代表作者，作者姓名和發(fā)文量呈正相關，即發(fā)文越多作者姓名圖形節(jié)點越大，也表明了作者在該領域的中心度越高，在該領域研究中發(fā)揮了重要作用，可以視為領域內(nèi)的關鍵作者[14-15]。結果發(fā)現(xiàn)，圖譜中眾多作者間形成節(jié)點連接，但節(jié)點之間比較分散且未形成聚類網(wǎng)絡。同時各作者的中心性大部分為0(表2)，說明研究醫(yī)學領域風險管理的作者較多，但具體研究方向分散，在學術交流和合作上尚不緊密。

2.4 關鍵詞共現(xiàn)與突現(xiàn)分析

關鍵詞是文獻研究主題的高度濃縮性詞匯，可以在一定程度上代表一篇文獻的研究內(nèi)容[16]，利用CiteSpace生成關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡，可以了解研究領域在一段時間內(nèi)的研究熱點[17]。合并詞義相近以及表達形式不同但含義相同的關鍵詞，最終得到460個關鍵詞。關鍵詞共現(xiàn)頻數(shù)位于前10的排序情況見表3。

表3 1990年-2019年國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理研究文獻前10關鍵詞

表3顯示，除“風險管理”外，排在前5位的關鍵詞分別是“護理風險、護理管理、護理質(zhì)量、風險管理效果和風險事件”。同時“安全管理”“風險評估”“護理安全”等出現(xiàn)的頻次也較多，說明國內(nèi)學者已經(jīng)開始將具體的風險管理理論和方法應用到醫(yī)學風險管理中。排名前10的關鍵詞中護理相關詞頻最多，說明了目前國內(nèi)對于護理風險管理尤為重視。

運用CiteSpace以關鍵詞為節(jié)點及發(fā)文時間段為節(jié)點的延伸線構建關鍵詞時間線視圖(Timeline)，一方面可以把研究熱點區(qū)域放大，另一方面可以縮小焦點周圍的信息內(nèi)容，反映相應領域各時期主要研究方向和內(nèi)容[18]。結果發(fā)現(xiàn)，研究前沿隨著時段發(fā)展在不斷變化，呈動態(tài)發(fā)展趨勢。在2004年以前，國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理出現(xiàn)的關鍵詞較少，主要為風險管理在醫(yī)療和護理領域的研究；2004年以后相關關鍵詞迅速增加，尤其2010年-2013年和2013年-2016年的節(jié)點和連線激增，表示這兩個時間段在醫(yī)學領域風險管理研究發(fā)展中占據(jù)重要位置，這體現(xiàn)了該領域理論和實踐研究不斷豐富且發(fā)展迅速。

CiteSpace提供了獨特的突變詞探測技術，突變探測功能可以用來檢測某學科內(nèi)研究興趣的驟增程度，一組突現(xiàn)的動態(tài)概念和潛在的研究問題代表著某一領域的研究熱點[19]。設置突發(fā)性關鍵詞數(shù)量為50，選擇“Citation / Frequency burst history”，按照突發(fā)起始時間進行排序。結果如圖2所示，突發(fā)性節(jié)點變成紅色色塊的部分代表著其對應的主題在相應年份出現(xiàn)發(fā)文量激增。由于CiteSpace的突發(fā)性關鍵詞檢測是按照突發(fā)起始時間由遠及近的順序從上到下排列，因此圖2列表中越靠近下方的研究主題越前沿?？梢钥闯?，部分科室(如呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科和急診科)風險管理研究以及醫(yī)療效果、滿意度和護理風險管理等主題突發(fā)起始時間晚于2014年。醫(yī)療相關風險最早研究起始于1999年，護理相關風險首次出現(xiàn)于2005年，各科室具體風險研究起始于2009年且呈持續(xù)突發(fā)態(tài)勢，因此它們是這一領域的新興研究前沿和熱點。

圖2 1990年-2019年國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理研究關鍵詞突現(xiàn)圖

2.5 關鍵詞網(wǎng)絡聚類分析

在共現(xiàn)網(wǎng)絡基礎上對關鍵詞進行聚類處理。聚類標簽視圖是通過譜聚類算法生成知識聚類，然后通過算法從聚類的相關文獻中提取標簽詞，以此表征對應的基礎研究前沿[20]。使用對數(shù)似然比(LLR)聚類算法[21]得出研究領域相關知識子群，同時精煉文獻中的詞集對知識子群進行標注。這些聚類處理的代表性知識子群可視為領域內(nèi)的研究主題。通過關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡并將網(wǎng)絡進行聚類處理可以得出，國內(nèi)主要存在以下幾個基于“風險管理”的相關知識子群：風險評估、醫(yī)療風險、護理風險、財務風險、風險預測模型和醫(yī)療糾紛。

(1)風險評估與風險預測模型。風險評估是最大的知識子群，是風險管理的重要組成部分，也是風險管理流程的核心階段(風險識別-風險評估-風險控制)。知識子群“風險評估”和“風險預測模型”研究重合的部分較多，表示這兩個研究群具有一定耦合性。這兩個知識子群中包括了一些高頻關鍵詞，如“失效模式與效應分析”“風險識別”“風險控制”等，國內(nèi)風險管理研究者對其發(fā)展現(xiàn)狀、方法等進行了研究，但研究重點集中于理論層面，多數(shù)成果與臨床實踐尚未聯(lián)動實施。

(2)醫(yī)療風險。該知識子群中主要包括“醫(yī)患關系”“患者安全”“手術風險”等高頻關鍵詞。醫(yī)患雙方是醫(yī)療關系中的最本質(zhì)載體，且目前醫(yī)患關系呈緊張態(tài)勢，故研究多聚焦于此。另外患者安全與醫(yī)務人員安全是保障一切醫(yī)療活動的前提，未來醫(yī)患安全話題依舊不可忽視。

(3)護理風險。護理風險是醫(yī)學領域風險的重要組成部分，由于臨床護理中，風險事件時有發(fā)生，因此實施護理風險管理能夠有效提高護理工作質(zhì)量。這個知識子群包括了一些高頻關鍵詞如“護理安全”“臨床給藥”“護理管理”“護理質(zhì)量”等。說明國內(nèi)學者已經(jīng)意識到了護理風險干預的重要性，但對于護理風險研究還缺乏一定的系統(tǒng)性，因此今后關于如何減少護理風險的系統(tǒng)性研究依然是重點。

(4)財務風險。該知識子群中主要包括“內(nèi)部控制”“財務管理”“負債經(jīng)營”“醫(yī)療責任保險”等高頻關鍵詞。對于醫(yī)院而言，財務管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院風險管理的重要組成部分。而目前醫(yī)院財務管理存在對預算管理重視不夠，缺乏科學性、可操作性和控制監(jiān)督等風險。未來加強醫(yī)院無形資產(chǎn)的優(yōu)化資源配置并有效監(jiān)督是醫(yī)院降低財務風險的有效措施。

(5)醫(yī)療糾紛。該知識子群中主要包括“醫(yī)療事故”“自殺行為”“自殺事件”“危重病人”“滿意度調(diào)查”等高頻關鍵詞。該知識子群單獨聚類，說明在臨床醫(yī)療過程中醫(yī)療糾紛是風險隱患的一大來源，而由于種種原因導致的醫(yī)療事故、患者自殺以及患者對醫(yī)療行為不滿等都是醫(yī)療糾紛的源頭，這就需要建立質(zhì)量管理體系來主動預防醫(yī)療糾紛，更好地保障醫(yī)療行為順暢進行。

3 討論

本研究借助 CiteSpace軟件對國內(nèi)醫(yī)學領域風險管理研究年度發(fā)文量、研究機構、核心作者和研究熱點及前沿等方面各項數(shù)據(jù)進行了知識圖譜分析，了解了1990年-2019年該領域隨時間發(fā)展中突現(xiàn)的熱點。11 050篇文獻顯示了我國醫(yī)學領域風險管理研究由理論向實踐的過渡，研究內(nèi)容、熱點逐年豐富，但仍存在以下問題：(1)根據(jù)聚類圖譜可直觀發(fā)現(xiàn)研究機構及作者間合作不密切。因此，建議未來該領域研究可通過定期舉辦學術會議等加強研究機構及學者間的交流，促進綜合發(fā)展。(2)本研究基于關鍵詞檢索，但在文獻分析過程中發(fā)現(xiàn)，中文關鍵詞選擇存在隨意性且自由詞較多，這可能會對學科研究熱點、核心及未來發(fā)展趨勢預測產(chǎn)生影響。建議在今后研究中應根據(jù)醫(yī)學主題詞表選擇關鍵詞，規(guī)范研究內(nèi)容，促進學術研究嚴謹發(fā)展。

本研究顯示，風險管理是目前國內(nèi)醫(yī)學理論和實踐領域重要的研究方向。建議：(1)隨著經(jīng)濟發(fā)展和法制完善，人民維權意識日益增強，風險管理會是一個長期持續(xù)且不可忽視的研究領域，未來可綜合考慮醫(yī)學領域風險特點，將各種風險整合研究，增強其系統(tǒng)性。(2)建立循證實踐方案，用于指導實際風險管理。(3)將智慧醫(yī)療與風險管理相結合，通過人工智能和大數(shù)據(jù)方式進行調(diào)查分析，真正實現(xiàn)風險管理。