應(yīng)急狀態(tài)下臨時(shí)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制策略探析

——喻 丹 錢招昕 潘頻華 李 麗 張麗娜 劉龍飛

臨時(shí)病區(qū)是針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急組建的臨時(shí)性醫(yī)療救治單元，與日常病區(qū)存在較大差異，主要體現(xiàn)在四個方面：一是突發(fā)公共衛(wèi)生事件常為強(qiáng)傳染性疾病，如新型冠狀病毒肺炎；二是疾病的復(fù)雜程度更高，或原因不明，救治難度更大，很有可能是完全陌生的疾病，缺乏成熟可借鑒的診療方案；三是臨時(shí)組建的醫(yī)療隊(duì)存在習(xí)慣、理念差異，工作效率、質(zhì)量易受到影響；四是社會關(guān)注度更高。因此，臨時(shí)病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量控制制度的建立比常規(guī)診療狀態(tài)下更為迫切，要求也更高。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)療隊(duì)參與了武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)重癥新冠肺炎患者的救治工作，探索了一套突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨時(shí)救治病區(qū)的管理模式，提出了臨時(shí)病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量控制策略，為確保特殊狀態(tài)下的醫(yī)療質(zhì)量，提高應(yīng)急診治能力提供思路與參考。

1 臨時(shí)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制策略

臨時(shí)病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量控制策略的目標(biāo)有兩個：提高患者救治率，降低醫(yī)護(hù)感染率。所有的制度都緊緊圍繞這兩個目標(biāo)。制定明確的病區(qū)管理制度以確定整體的質(zhì)量管理框架，配套相應(yīng)的管理策略與細(xì)則(圖1)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急狀態(tài)下病區(qū)有序運(yùn)轉(zhuǎn)、有效救治。

圖1 臨時(shí)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量控制策略

1.1 病區(qū)管理制度：明確整體管理方案

醫(yī)療隊(duì)制定了《協(xié)和西院湘雅病房醫(yī)療管理制度》，明確了病區(qū)管理權(quán)限以及查房制度。未采用臨時(shí)病區(qū)常用的診療組輪值的運(yùn)行方式，而按常規(guī)病區(qū)模式實(shí)行主任領(lǐng)導(dǎo)下的診療組長負(fù)責(zé)制，根據(jù)床位數(shù)設(shè)置醫(yī)療組，每組由1名組長、5名組員組成，每組分管12～13張病床。各組醫(yī)生負(fù)責(zé)該組患者的每日診療工作，完善所有出入院、病例書寫、疑難和危重患者討論記錄和各項(xiàng)記錄。制定具體查房與交接班制度，各組組長每天上午帶領(lǐng)1位組員進(jìn)入隔離病區(qū)查房，另設(shè)白班、晚班和夜班，每班隔離區(qū)及外場各配1人，每4小時(shí)換班。

根據(jù)新冠肺炎的疾病特征，每個醫(yī)療組配備重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué)、呼吸內(nèi)科等醫(yī)師和?？谱o(hù)士，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、協(xié)同作戰(zhàn)。另組建重癥支持小組、血液凈化小組、中醫(yī)治療小組、重癥護(hù)理小組、個人防護(hù)裝備小組、感控小組等專項(xiàng)技術(shù)小組，由各相應(yīng)專業(yè)人員兼任組員，用于提供專項(xiàng)救治技術(shù)支持，確保病區(qū)具備較強(qiáng)的救治能力。

1.2 查房制度：簡便易行，有效落實(shí)

應(yīng)對突發(fā)重大傳染病建立的臨時(shí)病房均為隔離病房，隔離區(qū)內(nèi)所有物品均為污染物，醫(yī)護(hù)人員穿戴防護(hù)裝備，給查房、記錄帶來極大不便。在隔離病房停留的時(shí)間相應(yīng)延長，容易增加感染機(jī)會。醫(yī)療隊(duì)所在的武漢協(xié)和醫(yī)院西院均為重癥患者，查房時(shí)需要盡可能詳細(xì)地了解患者的病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。為了盡可能詳細(xì)地采集病史，同時(shí)減少醫(yī)護(hù)人員在隔離病房停留的時(shí)間，需準(zhǔn)確將查房資料傳送到清潔區(qū)辦公室以便進(jìn)行病歷記錄。湘雅醫(yī)療隊(duì)制定了簡便易行的隔離病房查房制度(表1)，在推廣應(yīng)用中效果良好。

表1 隔離病房查房制度

1.3 診療方案：統(tǒng)一規(guī)范，精準(zhǔn)治療

臨時(shí)病區(qū)中每個患者雖為新冠肺炎患者，但情況不一，需根據(jù)每個病例的具體情況，密切觀察，綜合分析，制定個體化診療方案，在規(guī)范化和精準(zhǔn)化上做細(xì)做深。大診療方案調(diào)整由病區(qū)主任與全體醫(yī)療組長根據(jù)國家指導(dǎo)方案討論細(xì)化后決定，具體患者的方案由醫(yī)療組根據(jù)大方案制定。對危重病例、疑難病例每周進(jìn)行兩次主任、組長聯(lián)合查房，并進(jìn)行聯(lián)合討論，確定診療方案。除聚焦新冠肺炎搶救外，還積極做好合并癥的治療，力求降低病死率[1]。

極危重癥患者的救治對醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)性和技術(shù)性要求非常高，為了確?；颊甙踩档退劳雎?，醫(yī)療隊(duì)秉承“四個集中”原則，即集中患者、集中專家、集中資源、集中救治。在病區(qū)內(nèi)成立臨時(shí)ICU，將需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者集中到臨時(shí)ICU，按照湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治流程和管理方式，集中隊(duì)內(nèi)重癥和急診專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行管理，以提高危重癥患者的治療效果。臨時(shí)ICU制定了精準(zhǔn)化的重癥患者救治方案，重癥醫(yī)生每日進(jìn)行查房，及時(shí)調(diào)整通氣方案，制定三級液體管理方案，實(shí)施俯臥位通氣，運(yùn)用重癥超聲評估患者每日肺部及心臟情況，由呼吸治療師負(fù)責(zé)通氣力學(xué)及氣道管理，由血液凈化小組開展連續(xù)血液凈化等治療。護(hù)理方面，每兩名患者由1名重癥護(hù)士管理，有重癥背景的護(hù)士長輪班進(jìn)行重癥護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)。有呼吸與重癥背景的主任24小時(shí)在線咨詢。

1.4 護(hù)理制度：全方位照護(hù)，動態(tài)優(yōu)化

新冠肺炎患者在隔離病區(qū)，無親屬陪護(hù)，多有一家多人染病現(xiàn)象，且老年患者比例高。針對新冠肺炎患者特點(diǎn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定了隔離病區(qū)優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，在臨時(shí)病區(qū)實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理與值班交接班制度等護(hù)理核心制度，如晨間護(hù)理四部曲“一問、二看、三做、四教”。針對特殊情況實(shí)施生活護(hù)理、缺氧突發(fā)事件預(yù)防護(hù)理、心理應(yīng)激護(hù)理、有創(chuàng)通氣專項(xiàng)護(hù)理、不良事件預(yù)防、血栓栓塞預(yù)防等專項(xiàng)護(hù)理。同時(shí)針對性、創(chuàng)新性設(shè)立“臨時(shí)家屬”為患者提供一對一關(guān)懷方案。定期召開護(hù)理方案優(yōu)化討論會，動態(tài)優(yōu)化氣道管理、超聲導(dǎo)引穿刺、肺康復(fù)、正念心理護(hù)理等方案。

1.5 培訓(xùn)制度：有的放矢，持續(xù)改進(jìn)

根據(jù)臨時(shí)ICU重癥患者診療需求與醫(yī)療隊(duì)不同?？漆t(yī)生存在重癥診療能力不一致的現(xiàn)象，以及重癥護(hù)理要求與護(hù)理隊(duì)員?？谱o(hù)理背景存在差異的問題，為了提升隊(duì)伍重癥診療、護(hù)理的同質(zhì)化能力，醫(yī)療隊(duì)制定了注重實(shí)踐的專項(xiàng)培訓(xùn)制度，開展有針對性的專題培訓(xùn)，包括機(jī)械通氣、氣道管理、三級液體管理、肺部超聲、重癥患者管理、重癥NCP患者預(yù)警體系等。培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)實(shí)操性，采用現(xiàn)場模擬演練的方式，理論結(jié)合實(shí)踐幫助隊(duì)員快速掌握技巧和方法，保證專題培訓(xùn)所學(xué)到的內(nèi)容可以馬上應(yīng)用于患者治療中。通過培訓(xùn)可以讓醫(yī)療隊(duì)更加規(guī)范地管理重癥患者，以確保有效的救治和護(hù)理。

1.6 防護(hù)制度：規(guī)范流程，杜絕感染

為了確保醫(yī)護(hù)人員做好自身防護(hù)，實(shí)現(xiàn)“零感染”的目標(biāo)，醫(yī)療隊(duì)制定了《湘雅新冠病毒肺炎職業(yè)安全防護(hù)策略》(表2)，涵蓋三階段職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)、設(shè)立個人防護(hù)裝備(Personal Protective Equipment ,PPE)專職崗位、建立職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案三個方面內(nèi)容。

表2 湘雅新冠病毒肺炎職業(yè)安全防護(hù)策略

2 討論

在特殊狀態(tài)下如何使臨時(shí)病區(qū)、組合式醫(yī)療隊(duì)常態(tài)化運(yùn)行，確保醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力，是我們在探索過程中最關(guān)注的問題。最大的挑戰(zhàn)在于突發(fā)公共衛(wèi)生事件如為烈性傳染病時(shí)，病區(qū)管理將明顯有別于常規(guī)醫(yī)療。美國聯(lián)邦應(yīng)急管理局應(yīng)急管理研究所于2007年曾提出了七項(xiàng)原則，即綜合化原則、針對性原則、風(fēng)險(xiǎn)驅(qū)動原則、合作的原則、協(xié)調(diào)的原則、靈活的原則以及專業(yè)化原則[2-3]。這一觀點(diǎn)被國際應(yīng)急管理者協(xié)會采納并向全球推廣，在此次新冠肺炎疫情的救治過程中也得到了驗(yàn)證。按照七項(xiàng)原則，結(jié)合我國醫(yī)院實(shí)際，未來醫(yī)院在突發(fā)公共事件的疾病救治中，臨時(shí)救治的工作可以按照以下原則與思路開展，進(jìn)而做到迅速反應(yīng)，規(guī)范操作、有效救治。

2.1 醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，迅速決策

突發(fā)公共衛(wèi)生事件事發(fā)突然、影響重大，一旦發(fā)生，要求各級機(jī)構(gòu)在第一時(shí)間作出反應(yīng)積極處理。醫(yī)院作為應(yīng)對的第一戰(zhàn)線，務(wù)必在行政部門的主導(dǎo)下立即行動。在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，對醫(yī)院業(yè)務(wù)根據(jù)事件性質(zhì)與程度作出相應(yīng)的調(diào)整，開辟臨時(shí)病區(qū)進(jìn)行專門救治，明確醫(yī)院與病區(qū)第一責(zé)任人，以保證人民生命健康為第一要務(wù)，全院資源向臨時(shí)病區(qū)傾斜，迅速開展救治[4]。

2.2 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確目標(biāo)

救治病區(qū)組建之后，由第一責(zé)任人全面負(fù)責(zé)病區(qū)的管理，根據(jù)疾病特點(diǎn)組織相關(guān)?？频尼t(yī)護(hù)人員組建臨時(shí)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。成立核心專家組，由病區(qū)負(fù)責(zé)人與專家組共同討論確定病區(qū)的管理制度與各項(xiàng)細(xì)則，從診療、護(hù)理、日常管理三個方面全面規(guī)范臨時(shí)醫(yī)療隊(duì)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)行為，確保病區(qū)快速進(jìn)入正軌。最重要的一環(huán)，在于盡可能創(chuàng)造落實(shí)常態(tài)化醫(yī)療運(yùn)行管理模式的條件[5]。

2.3 理清管理職責(zé)，分工協(xié)作

臨時(shí)組建的團(tuán)隊(duì)須在病區(qū)責(zé)任人的帶領(lǐng)下進(jìn)一步明確管理層級與各層級職責(zé)，建立團(tuán)隊(duì)信任，實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作。根據(jù)疾病情況，明確專家組在醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)，包括診療方案的確定與調(diào)整、病理討論機(jī)制等。根據(jù)疾病特點(diǎn)，按照醫(yī)護(hù)人員專業(yè)分成?？凭戎涡〗M，明確?？凭戎涡〗M的工作方案及各小組協(xié)調(diào)機(jī)制，在病區(qū)負(fù)責(zé)人的總調(diào)度下根據(jù)疾病進(jìn)展靈活創(chuàng)新地開展工作。增進(jìn)團(tuán)隊(duì)溝通，提高團(tuán)隊(duì)工作效果，既需堅(jiān)持統(tǒng)一原則，又需保持靈活原則。統(tǒng)一原則是為了保證臨時(shí)組建的組合式隊(duì)伍能一致行動；靈活原則是突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，新發(fā)疾病、社會環(huán)境、影響范圍存在諸多非常態(tài)化因素，難以完全依賴既有經(jīng)驗(yàn)應(yīng)對，必須能靈活機(jī)動地處理一些新出現(xiàn)的情況。

2.4 制定工作方案，統(tǒng)一行動

為了避免醫(yī)療隊(duì)成員專業(yè)背景不同帶來的工作方式方法差異，病區(qū)負(fù)責(zé)人需制定明確的病區(qū)工作方案，對問診、病志記錄、護(hù)理、交接班、個人防護(hù)等工作流程進(jìn)行明確界定，運(yùn)用信息技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)等新技術(shù)提高工作效率，在病區(qū)內(nèi)反復(fù)宣講制度流程以確保落實(shí)，使每一位隊(duì)員能夠按照制度規(guī)定開展工作，最大程度減少個人差異帶來的誤差，以制度的形式確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定，并提高效率。鑒于突發(fā)公共衛(wèi)生事件都是統(tǒng)一病種，在醫(yī)院、病區(qū)、診療組各個層級上，診療基本方案需要進(jìn)行統(tǒng)一，確保聯(lián)合醫(yī)院、組合式醫(yī)療隊(duì)、不同醫(yī)療組在救治方案上盡可能實(shí)現(xiàn)均質(zhì)化，將診療質(zhì)量差異化控制在可接受范圍[6]。對組合式隊(duì)伍中常見的專業(yè)背景與專項(xiàng)能力差異問題，需根據(jù)現(xiàn)場情況需要進(jìn)行快速有效、重實(shí)戰(zhàn)的均質(zhì)化專項(xiàng)培訓(xùn)，以短時(shí)間內(nèi)提高組合式隊(duì)伍能力均質(zhì)化水平。

2.5 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，防患未然

最有效的控制是風(fēng)險(xiǎn)防控，要做到早檢測、早識別、早控制，避免突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生。針對近年新發(fā)急性傳染病威脅不斷出現(xiàn)的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將非感染病專科人員的傳染病識別、防護(hù)、救治能力保持在一定水準(zhǔn)，具備隨時(shí)轉(zhuǎn)換為傳染病救治隊(duì)伍的能力，以強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力[7]。因此，醫(yī)院在做好事后救治的同時(shí)，務(wù)必要提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力，一方面加強(qiáng)傳染病的監(jiān)控，做好日常工作中對傳染病的監(jiān)測預(yù)警，提高警惕，一旦出現(xiàn)苗頭便立即啟動防控措施，將損失減少到最低；另一方面，做好應(yīng)急演練與資源儲備，針對各種不同的突發(fā)事件類型，如自然災(zāi)害、重大傳染病、重大事故等，制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。通過演練發(fā)現(xiàn)預(yù)案的不足并及時(shí)加以改進(jìn)，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急意識。