MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)與多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷價(jià)值

宜賓市婦幼保健院婦產(chǎn)科(四川 宜賓 644000)

楊盛瓊 石安惠 串利娟

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊部位的異位妊娠，主要表現(xiàn)為有剖宮產(chǎn)史的孕婦胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1-2]。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下，導(dǎo)致CSP的發(fā)病率也逐年升高，由于CSP沒(méi)有特異性的臨床表現(xiàn)，因此臨床診斷過(guò)程中容易出現(xiàn)漏診和誤診，沒(méi)能及時(shí)診斷采取相應(yīng)措施可能會(huì)引發(fā)大出血、子宮穿孔及破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危害患者生命[3]。目前臨床上CSP的診斷主要通過(guò)病史、影像學(xué)及病理學(xué)檢查等來(lái)確診，超聲檢查對(duì)于CSP的診斷有重要參考價(jià)值，但因?yàn)閷?duì)操作者的要求較高，對(duì)于胚胎著床的位置、深度及和周?chē)M織的關(guān)系不能很好地了解，容易導(dǎo)致漏診及誤診[4]。MRI作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，能夠清楚地顯示孕囊、切口瘢痕及子宮內(nèi)膜間的關(guān)系，使用常用的輔助CSP診斷的檢查方式[5]。本研究希望通過(guò)對(duì)比MRI和超聲在CSP診斷中的特點(diǎn)，來(lái)分析2種診斷方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床早期正確診治CSP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集宜賓市婦幼保健院2015年6月至2017年6月期間臨床懷疑為CSP的患者78例，均進(jìn)行MRI和陰道超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)手術(shù)和病理檢查結(jié)果為CSP；(2)有剖宮產(chǎn)史；(3)有停經(jīng)史；(4)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HGC)結(jié)果為陽(yáng)性，含量在483.0～1487.0mIU/mL之間；(5)臨床影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；(2)終止妊娠前接受過(guò)治療及人工流產(chǎn)；(3)精神疾病及溝通障礙患者；(4)無(wú)法接受治療方案完成調(diào)研者。78例患者年齡21～35歲，平均(27.18±5.39)歲，既往剖宮產(chǎn)1次52例，2次26例，均為子宮下段橫行切口，停經(jīng)時(shí)間41～93d，平均(53.27±10.68)d，44例常規(guī)孕檢異常前來(lái)就診，34例陰道少量出血入院就診。

1.2 MRI檢查方法 采用Philips Gyroscan Intera 1.5 T掃描儀進(jìn)行檢查，采用16通道相控陣體部表面線圈T1WI軸位采用FLASH序列掃描，參數(shù)設(shè)置：TE7.72ms，TR128ms，翻轉(zhuǎn)角70°，掃描30s，F(xiàn)OV320×288。T2WI軸位冠狀位、矢狀位掃描采用HASTE序列，參數(shù)設(shè)置：TE83 ms，TR1000ms，翻轉(zhuǎn)角120°，掃描35s，F(xiàn)OV350×301，矩陣256×230，層厚6mm，層間距1.5 mm。對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，肘靜脈注射后進(jìn)行軸位和矢狀位T2WI SAPIR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。

1.3 超聲檢查方法 采用日立HV900型彩色超聲多普勒診斷儀進(jìn)行檢查，行檢查前囑咐患者排空膀胱，取待檢患者膀胱結(jié)石位，在探頭前套入無(wú)菌安全套，設(shè)置探頭頻率為5.0～7.0MHz后放置于陰道后側(cè)壁或穹隆處，首先進(jìn)行常規(guī)婦科檢查，觀察孕囊內(nèi)是否有胎心搏動(dòng)、胎芽、卵黃囊，并記錄病灶與剖宮產(chǎn)手術(shù)切口位置關(guān)系，切口子宮肌層回聲狀況，孕囊、包塊外端與子宮狹部漿膜的肌層厚度，并觀察血流分布及回聲。若發(fā)現(xiàn)孕囊著床于子宮前壁瘢痕區(qū)，且發(fā)現(xiàn)孕囊、膀胱見(jiàn)子宮肌層變薄則判斷為CSP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對(duì)本研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，MRI檢查及超聲檢查對(duì)CSP的相關(guān)診斷準(zhǔn)確率均采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種檢查方式對(duì)CSP診斷及CSP分型診斷的準(zhǔn)確率 78例CSP患者中，MRI診斷準(zhǔn)確率為96.15%(75/78)，單純?cè)心倚蜋z出44例，不均質(zhì)包塊型檢出31例、超聲診斷準(zhǔn)確率89.74%(70/78)，單純?cè)心倚蜋z出41例，不均質(zhì)包塊型檢出29例。二者診斷準(zhǔn)確率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.445，P=0.118)。見(jiàn)表1。

2.2 彩色多普勒超及MRI檢查與手術(shù)病理檢查病理情況 超聲檢查可見(jiàn)41例單純?cè)心倚驮心揖灿谧訉m峽部前壁區(qū)域，并在子宮下段切口處可見(jiàn)完整孕囊，24例可見(jiàn)卵黃囊，17例可見(jiàn)胚芽或心管搏動(dòng)，患者孕囊附近區(qū)域肌層回聲均勻，宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊回聲，且宮頸內(nèi)外口均緊閉，超聲圖像顯示源自該區(qū)域肌層條索狀或字樣血流型號(hào)，見(jiàn)圖1；29例不均質(zhì)包塊型孕囊在子宮前壁下端發(fā)現(xiàn)有膨脹、隆起狀況，且內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常紊亂，團(tuán)塊直徑在26.1～43.6mm之間，夾雜各種回聲，而且和前壁峽部分界模糊，超聲圖像顯示內(nèi)部血流信號(hào)豐富，呈高速低阻型曲線，見(jiàn)圖2。

MRI矢狀位掃描見(jiàn)子宮肌層呈現(xiàn)連續(xù)性中斷，局限性?xún)?nèi)陷及變薄，切口瘢痕處可見(jiàn)圓形或類(lèi)圓形孕囊，T1WI和T2WI序列均呈低信號(hào)，44例單純?cè)心倚突颊呔苡^察到子宮峽部前壁變薄，肌層增厚，孕囊可見(jiàn)類(lèi)圓形T1、T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形狀強(qiáng)化表現(xiàn)，見(jiàn)圖3、4；31例不均質(zhì)包塊型可見(jiàn)明顯包塊影，T1WI序列呈現(xiàn)等信號(hào)或略低信號(hào)，T2WI序列可見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)，并可見(jiàn)周?chē)纱志€增粗血管影，增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示T1WI序列呈樹(shù)突狀、斑片狀強(qiáng)化，見(jiàn)圖5、6。

表1 兩種診斷方式的準(zhǔn)確率[例(%)]

表2 彩色多普勒超及MRI檢查與手術(shù)病理檢查病理情況[例(%)]

圖1 女，28歲，停經(jīng)54d，發(fā)現(xiàn)瘢痕處妊娠16d，單純?cè)心倚?，宮腔下端靠近剖宮產(chǎn)切口處可見(jiàn)2個(gè)大小分別為23mm×12mm、25×13mm的妊娠囊回聲(白色箭頭)，均可見(jiàn)明顯胎芽和胎心搏動(dòng)，卵黃囊直徑為3mm；圖2 女，31歲，停經(jīng)61d，陰道少量出血5d，不規(guī)則混雜包塊型妊娠囊，宮腔下端靠近剖宮產(chǎn)切口處可見(jiàn)大小為53mm×50mm的不均勻包塊，其內(nèi)可見(jiàn)大小28mm×24mm的妊娠囊回聲(白色箭頭)，CDFI顯示妊娠囊及周邊有豐富高速低阻血流信號(hào)；圖3 女27歲，停經(jīng)56d，發(fā)現(xiàn)瘢痕處妊娠15d，矢狀位T2WI可見(jiàn)圓形多囊狀妊娠囊，邊界清晰，大小約為28mm×35mm×35mm，T1WI和T2WI序列均呈低信號(hào)(白色箭頭)；圖4 女29歲，停經(jīng)49d，陰道流血7d，矢狀位T2WI可見(jiàn)類(lèi)圓形多囊狀妊娠囊，邊界清晰，大小約為21mm×32mm×29mm(白色箭頭)，且與子宮峽部前下壁切口緊貼；圖5 女35歲，停經(jīng)62d，矢狀位T2WI顯示剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見(jiàn)一不規(guī)則混雜包塊型妊娠囊，邊界模糊，其大小約為57mm×53mm(白色箭頭)，明顯向瘢痕處肌層生長(zhǎng)，對(duì)膀胱造成了明顯壓迫，T2WI序列可見(jiàn)長(zhǎng)T2信號(hào)；圖6 女32歲，停經(jīng)56d，矢狀位T2WI顯示剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見(jiàn)一不規(guī)則混雜包塊型妊娠囊，可見(jiàn)團(tuán)塊影深入浸潤(rùn)，且邊界模糊，其大小約為55mm×57mm(白色箭頭)，增強(qiáng)可見(jiàn)乳突狀、樹(shù)枝狀強(qiáng)化，與膀胱間距離變薄。

手術(shù)及病理診斷卵黃囊29例，胚芽18例，原始心管搏動(dòng)15例，孕囊局部瘢痕浸潤(rùn)22例，MRI及超聲檢出例數(shù)分別為卵黃囊3例和24例，胚芽2例和17例，原始心管搏動(dòng)0例和12例，孕囊局部瘢痕浸潤(rùn)5例和21例。兩組診斷結(jié)果相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=30.559、P=0.000，χ2=25.077、P=0.000，χ2=20.000、P=0.000，χ2=24.068、P=0.000)；手術(shù)及病理診斷孕囊內(nèi)出血43例，宮腔積血45例，合并絨毛及胎盤(pán)植入19例，MRI及超聲檢出例數(shù)分別為孕囊內(nèi)出血35例和20例，宮腔積血40例和21例，合并絨毛及胎盤(pán)植入17例和8例，兩組診斷結(jié)果相比均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=11.349、P=0.001，χ2=18.366、P=0.000，χ2=9.471、P=0.002)。見(jiàn)表2。

3 討 論

CSP發(fā)生的主要原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)的切口一般都位于子宮峽部，而該處因?yàn)樽訉m肌層薄弱，瘢痕與周?chē)懩そM織發(fā)育不良，會(huì)容易引起絨毛植入肌層，不利于孕卵的發(fā)育，因此孕婦在孕早期會(huì)出現(xiàn)腹痛及不規(guī)則陰道流血等癥狀。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并選擇合適的治療方案，當(dāng)胎盤(pán)植入到切口處的時(shí)候，諸如子宮破裂、彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥可能會(huì)導(dǎo)致孕婦死亡[6-7]。

多普勒超聲陰道檢查是CSP的首選檢查方式，臨床診斷的敏感度能夠達(dá)到84.6%[8]。很多研究指出，通過(guò)超聲陰道檢查可以非常清晰地顯示患者宮頸內(nèi)口、宮腔及宮頸前壁形態(tài)及回聲的改變，還能夠很好地反映孕囊距離剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕肌層的厚度，同時(shí)超聲對(duì)于胎兒存活情況的判斷具有優(yōu)勢(shì)，能夠很清楚地反映卵黃囊、胎芽及有無(wú)胎心搏動(dòng)情況，但不能很好地反映患者宮旁組織及肌層病變的情況，并且對(duì)于操作者的經(jīng)驗(yàn)要求較高[9-11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，78例疑為CSP的患者經(jīng)病理學(xué)診斷全部確診為CSP，超聲檢查診斷出70例為CSP，準(zhǔn)確率為89.74%，與既往研究一致[12]。通過(guò)與MRI檢查結(jié)果相比較發(fā)現(xiàn)，超聲檢查在卵黃囊、胎芽、原始無(wú)胎心搏動(dòng)及孕囊局部瘢痕浸潤(rùn)等病理特征呈現(xiàn)方面要優(yōu)于MRI，但對(duì)于孕囊內(nèi)出血、宮腔積血、合并絨毛及胎盤(pán)植入等病理特征的方面存在不足，該結(jié)果與陳麗等[13]研究結(jié)果一致。因此提示在利用超聲檢查CSP時(shí)，應(yīng)該著重觀察孕囊周邊組織與孕囊之間的關(guān)系，同時(shí)對(duì)CSP的診斷除了影像學(xué)檢查外，還應(yīng)該結(jié)合患者過(guò)往病史、血流特點(diǎn)及血HCG動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行診斷，來(lái)盡可能地減少誤診及漏診。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展及成熟，其在婦產(chǎn)科疾病診斷的臨床使用也越來(lái)越多。CSP一般以單純?cè)心倚秃筒痪|(zhì)包塊孕囊型最為常見(jiàn)，單純?cè)心倚偷腗RI圖像呈現(xiàn)囊狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，并且邊界較為清晰，可見(jiàn)完整的薄膜，因此該處子宮肌層較厚，發(fā)展為活胎的幾率較大[14]。不均質(zhì)包塊孕囊型MRI圖像可見(jiàn)內(nèi)部或周邊出現(xiàn)點(diǎn)、片狀出血信號(hào)影，孕囊種植于瘢痕深處，邊界模糊，與相鄰肌層粘連較為嚴(yán)重，因此這種孕囊極易突出子宮輪廓外，進(jìn)而壓迫膀胱，同時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)形成的瘢痕收縮能力欠缺，當(dāng)需要刮宮及流產(chǎn)時(shí)斷裂的血管不容易愈合，極易導(dǎo)致大出血發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，MRI檢查診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了96.15%，并且在呈現(xiàn)孕囊與周?chē)M織的關(guān)系、是否有出血及宮腔出血方面優(yōu)于超聲檢查，可能原因是鐵血黃素具有典型的長(zhǎng)T1短T2特征，MRI對(duì)這種特征較為敏感[16]，陰道超聲則不具有這種效果，因此即使是孕囊的微量出血，MRI也很容易檢出。本研究與董雙麗等[17]結(jié)果相一致，MRI和陰道超聲檢查，均具有很高的CSP診斷準(zhǔn)確率，但在不同病理特征的診斷上又存在各自的不足，因此聯(lián)合使用2種檢查方式將為CSP的診斷提供更好的依據(jù)。

綜上所示，雖然MRI和超聲陰道檢查均有不錯(cuò)的檢查準(zhǔn)確率，但是而者都有其優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，因此采取聯(lián)合診斷的方式可以更直觀地對(duì)CSP做出診斷，早期的準(zhǔn)確診斷有利于制定最合適的治療方案，提高患者預(yù)后。但由于CSP尚無(wú)統(tǒng)一的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此還需要進(jìn)一步研究。