幼年巨大型黃色肉芽腫1例

林楊楊，左海亮，趙 麗，劉欣欣，秦 蓓，李欽峰

幼年黃色肉芽腫(juvenile xanthogranuloma，JXG)又稱痣樣黃色內(nèi)皮瘤(nevoxanthoendothelioma)，是一種具有自限性的良性組織細(xì)胞腫瘤，由Adamson[1]于1905年首次報(bào)告，主要發(fā)生于嬰幼兒及兒童，臨床非常罕見(jiàn)。筆者對(duì)我院皮膚科收治的1例JXG 患兒的臨床特征及病理表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，旨在對(duì)臨床醫(yī)師避免漏診及誤診提供借鑒。

1 病例報(bào)告

患兒，女，4個(gè)月，因左上肢黃紅色腫物2個(gè)月，于2018年2月至天津市兒童醫(yī)院皮膚科就診。家屬主訴，患兒出生后2個(gè)月左上肢無(wú)明顯誘因出現(xiàn)一個(gè)黃豆大淡紅色結(jié)節(jié)，近期腫塊逐漸增大，無(wú)紅腫熱痛(圖1A)。發(fā)病后患兒精神、食欲、睡眠及大小便均正常，父母非近親，家族無(wú)類似病史。左上肢見(jiàn)直徑2.5 cm的黃紅色半球形腫塊，突于皮面，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界清楚，結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)暗褐色的結(jié)痂；Darier征陰性，黏膜未見(jiàn)異常。體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常；眼科檢查未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂均未見(jiàn)明顯異常。胸部X線片及腹部超聲未見(jiàn)明顯異常。組織活檢：局部麻醉下鉆取患兒部分皮損組織用4%甲醛溶液固定并用石蠟包埋后，將其切為5 μm的切片并行蘇木精和伊紅(HE)染色，脫蠟至水后，進(jìn)行免疫組化染色(圖1B、C)，HE染色示表皮大致正常，真皮全層見(jiàn)致密的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，夾雜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域組織細(xì)胞胞質(zhì)淡而空，核較小，呈圓形或短梭形，未見(jiàn)Touton細(xì)胞、多核巨細(xì)胞，免疫組化提示CD68(+)、CD163(+)、cycinD1(+)、CD1a(-)、S-100(-)；特殊染色：PAS染色未見(jiàn)真菌菌絲。病理診斷：考慮JXG。因本病具有自限性，未予特殊治療，建議出院后隨訪。6個(gè)月后，家屬要求再次進(jìn)行病理活檢，術(shù)后病理示：真皮內(nèi)可見(jiàn)大量組織細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，其間可見(jiàn)大量泡沫狀組織細(xì)胞浸潤(rùn)，并有Touton巨細(xì)胞散在分布(圖1D)。結(jié)合病灶大小及病理出現(xiàn)典型的Touton巨細(xì)胞，最終診斷：巨大型JXG。繼續(xù)隨診觀察，隨訪至2020-02，皮損漸消退，其他系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。

圖1 幼年巨大黃色肉芽腫患者皮損表現(xiàn)及病理特點(diǎn)A.左上肢直徑2.5 cm的黃紅色半球形腫塊，突于皮面，質(zhì)地堅(jiān)韌，邊界清楚，結(jié)節(jié)中央可見(jiàn)暗褐色的結(jié)痂; B.真皮全層見(jiàn)致密的組織細(xì)胞浸潤(rùn)，夾雜嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×400)；C.CD68(+)免疫組化(×400)；D.真皮內(nèi)可見(jiàn)大量組織細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，其間可見(jiàn)大量泡沫狀組織細(xì)胞浸潤(rùn)，并有Touton巨細(xì)胞散在分布(HE，×400)

2 討 論

JXG屬于非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生的一種[2]，是一種極為罕見(jiàn)良性疾病，病因尚不明確，本病相關(guān)文獻(xiàn)僅為個(gè)案報(bào)道。90%的JXG患者為兒童，男女比例為1.5∶1，成年患者無(wú)性別差異。皮損常發(fā)生于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，但有10%～20%出生時(shí)即可發(fā)現(xiàn)，好發(fā)于頭面部、軀干及四肢，為隆起性黃色皮膚丘疹或結(jié)節(jié)，數(shù)量1個(gè)至數(shù)個(gè)不等，邊界清楚。單發(fā)結(jié)節(jié)較大，多發(fā)結(jié)節(jié)較小，質(zhì)地較柔軟[3]。本例病灶較大，直徑達(dá)2.5 cm，文獻(xiàn)[4]報(bào)道非常少見(jiàn)。結(jié)節(jié)一般在患兒2～6歲時(shí)自然消退，可遺留少許色素沉著，但成人常較持久。本病絕大多數(shù)單獨(dú)發(fā)生于皮膚[5]，但也可累及身體其他器官，如眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟、腎臟及口腔黏膜等[6-8]，累及皮膚以外組織和器官稱為系統(tǒng)性JXG[9]，兒童JXG最常見(jiàn)受累的部位是眼睛[10]，可波及睫狀體嚴(yán)重者導(dǎo)致失明，本例隨訪2年未見(jiàn)除皮膚外的其他系統(tǒng)受累。

本病臨床鑒別診斷主要包括朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥(langerhans’cell histiocytosis，LCH)、良性頭部組織細(xì)胞增多癥(benign cephalic histiocytosis，BCH)、肥大細(xì)胞瘤(mastocytoma)、泛發(fā)性發(fā)疹性組織細(xì)胞瘤(generalized eruptive histiocytoma，GEH)及結(jié)節(jié)性黃瘤(xanthomatuberosum，XT)等。肥大細(xì)胞瘤在摩擦后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，組織病理中可見(jiàn)肥大細(xì)胞。而多核巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞可以鑒別JXG和BCH、GEH。LCH免疫組化S-100蛋白和CDla均陽(yáng)性，且可以通過(guò)電鏡檢測(cè)到Birbeek顆粒。XT常有脂質(zhì)代謝紊亂，好發(fā)于關(guān)節(jié)及四肢伸側(cè)，皮損較少自行消退。

由于JXG發(fā)病率非常低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診，確診主要根據(jù)病理結(jié)果。多數(shù)患者皮損較淺表，僅局限于真皮層，其組織病理改變具有特征性，多由組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、泡沫細(xì)胞及典型的Touton巨細(xì)胞等浸潤(rùn)組成，巨細(xì)胞細(xì)胞核可成花環(huán)狀排列，但早期皮損中Touton巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞少見(jiàn)或無(wú)[11-13]。免疫組化CD68陽(yáng)性，而S100和CD79均陰性，但也有極少數(shù)S100陽(yáng)性的報(bào)道[14,15]。本例患兒第1次活檢符合本病早期病理改變，6個(gè)月后第2次活檢符合本病經(jīng)典型病理改變，體現(xiàn)了JXG皮損中組織細(xì)胞隨時(shí)間推移不斷成熟的過(guò)程[16]。通過(guò)皮膚鏡下檢查，可對(duì)JXG皮損進(jìn)行分期和預(yù)后判斷，同時(shí)可作為隨訪的一項(xiàng)重要檢查手段[17]。JXG病程一般較長(zhǎng)，易引起患兒家長(zhǎng)焦慮情緒，但JXG具有自限性，在確診本病后觀察和隨訪是最佳策略[18]，因此，對(duì)于無(wú)系統(tǒng)受累的患兒，應(yīng)加強(qiáng)與家屬溝通解釋，盡量避免激進(jìn)的侵襲性治療，皮損多于1～5年自然消退。