疼痛關(guān)愛(ài)小組工作模式在帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

李 曼 陳 晨 李華特

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，新疆石河子 832008

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是患者出現(xiàn)帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）發(fā)病，皮膚簇集狀水皰愈合后，局部疼痛仍然持續(xù)4周以上的疾病[1-2]。罹患該疾病的患者以持續(xù)的疼痛感為主要臨床表現(xiàn)，該種疼痛可表現(xiàn)為多種形式，較常見(jiàn)的如電擊樣，燒灼樣疼痛以及反復(fù)的刺痛感等?；颊咭蛱弁锤袊?yán)重?zé)o法忍受，正常的工作以及生活均受到干擾，失眠、煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒難免出現(xiàn)，對(duì)患者心理產(chǎn)生不小的創(chuàng)傷[3]。PHN已經(jīng)被認(rèn)為是臨床工作中十分棘手的病癥，盡管該疾病對(duì)患者的生命安全威脅并不大，但是其造成的嚴(yán)重疼痛感卻無(wú)法耐受[4-5]。如何緩解PHN給患者帶來(lái)的痛苦，保證患者生活質(zhì)量，防止不良結(jié)局出現(xiàn)，一直是醫(yī)務(wù)工作者努力的方向。在藥物干預(yù)能夠取得的效果極為有限的前提下，給予充分的人文關(guān)懷成為可能出現(xiàn)突破的方向。本研究選擇2018年1～12月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科確診并住院治療的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者作為研究對(duì)象，分析疼痛關(guān)愛(ài)小組工作模式對(duì)患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般研究

研究對(duì)象為2018年1～12月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科確診并住院治療的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，共90例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各45例。觀察組男26例，女19例，平均年齡（62.3±7.6）歲，平均病程（2.36±0.53）個(gè)月。對(duì)照組男23例，女22例，平均年齡（63.8±7.5）歲，平均病程（2.41±0.48）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組時(shí)年齡≥50歲，性別不限；（2）符合2016 年《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》中對(duì)帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN的定義[6]；（3）精神、感覺(jué)正常，可準(zhǔn)確描述病情，填寫調(diào)查表；（4）病程≥4周，疼痛部位為胸腹部；（5）依從性佳，簽定知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病、血液系統(tǒng)病、感染性疾病或自身免疫疾??；（2）妊娠期及哺乳期女性；（3）有精神病或癡呆史；（4）有酗酒史或藥物濫用史；（5）精神心理疾病或不能配合治療者；（6）慢性便秘患者；（7）以往接受相關(guān)干預(yù)治療者。

1.2 方法

兩組均按照醫(yī)療常規(guī)以及醫(yī)院的規(guī)定，給予規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療。

對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)的護(hù)理模式：患者入院后向其及家屬對(duì)病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)師以及責(zé)任護(hù)士等進(jìn)行必要介紹，并向其介紹在住院治療期間所需要遵守的規(guī)章制度，協(xié)助患者盡快熟悉病區(qū)環(huán)境。對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)的言語(yǔ)健康宣教，向其傳授簡(jiǎn)單的關(guān)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛的知識(shí)，包括發(fā)病原因，治療策略，預(yù)后，并發(fā)癥處理等。每日遵照醫(yī)囑給予患者規(guī)定的藥物，對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行記錄，若患者出現(xiàn)病情變化，則向主管醫(yī)師反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生完成相應(yīng)的處理。在患者出院時(shí)給予必要的院外康復(fù)指導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取疼痛關(guān)愛(ài)小組工作模式進(jìn)行干預(yù)，措施如下：（1）建立疼痛關(guān)愛(ài)小組工作模式：小組成員均以自愿為原則，共納入8名，包括副主任醫(yī)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)士6名。（2）護(hù)理措施：①小組成員培訓(xùn)：小組成員納入后進(jìn)行為期1個(gè)月的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為PHN的疾病特點(diǎn)、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療，疼痛評(píng)估、患者在疾病期間容易出現(xiàn)的心理問(wèn)題和相應(yīng)的解決方法，常用藥物的特性以及副反應(yīng)、如何提高患者的依從性等內(nèi)容。授課人：副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)。②疼痛關(guān)愛(ài)教育：每名護(hù)理人員對(duì)固定的患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，對(duì)其宣講鎮(zhèn)痛治療的原理以及藥物作用效果預(yù)期及用藥注意事項(xiàng)；醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者完成放松訓(xùn)練，如回憶親身經(jīng)歷過(guò)的曾帶來(lái)最愉悅感覺(jué)、有著美好回憶的場(chǎng)景，或讓患者深呼吸，保持10s后徐徐吐出，吐出時(shí)間為4s，幻想將疼痛通過(guò)氣體吐出體外，緩解患者疼痛癥狀。③心理支持：對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一溝通，對(duì)患者內(nèi)心的困惑做出科學(xué)解釋，幫助其克服焦慮、抑郁、恐懼等心理。④疼痛控制效果評(píng)估及改進(jìn)：每周進(jìn)行一次護(hù)理計(jì)劃改進(jìn)，主要針對(duì)疼痛控制情況、患者的睡眠、用藥后的反應(yīng)等對(duì)護(hù)理措施改進(jìn)，采用心理暗示法增加患者對(duì)治療的信心，提高其治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛 采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）[7]，讓患者對(duì)自己的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0～10 分痛感逐漸增強(qiáng)，0分：無(wú)痛；1～3分：有疼痛但能忍受；4～6分：疼痛明顯，無(wú)法忍受，睡眠受到干擾；7～10分：疼痛劇烈，需服藥物治療。

1.3.2 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]，共 7項(xiàng)內(nèi)容，18個(gè)項(xiàng)目，PSQI得分為累加評(píng)分。0～5分：很好；6～10分：還行，11～15分：一般，16～21分：很差。

1.3.3 心理狀態(tài) 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑 郁 自 評(píng) 量 表（self-rating depression scale，SDS）[9]進(jìn)行心理情況評(píng)估。其中，SDS共20個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分總分53～62為輕度抑郁，63 ～ 72為中度抑郁，＞72分為重度抑郁；SAS共20個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)評(píng)分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。SAS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.889。SDS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.890。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（the MOS item short from-36 health survey，SF-36）[10]評(píng)價(jià)PHN患者生活質(zhì)量，SF-36共包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、精力、情感職能、一般健康狀況、社會(huì)功能、精神健康8個(gè)維度。前4個(gè)維度為生理健康，后4個(gè)維度為心理健康。SF-36的Cronbach's α系數(shù)為0.873。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組出院時(shí)與入院時(shí)VAS評(píng)分比較

出院時(shí)與入院時(shí)同組比較，VAS評(píng)分均降低（P＜0.05），出院時(shí)觀察組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組出院時(shí)與入院時(shí)VAS評(píng)分比較（x ± s，分）

2.2 兩組患者出院時(shí)與入院時(shí)PSQI評(píng)分比較

出院時(shí)與入院時(shí)同組比較，PSQI評(píng)分均降低（P＜0.05），出院時(shí)觀察組患者PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組出院時(shí)與入院時(shí)PSQI評(píng)分比較（x ± s，分）

2.3 兩組SAS、SDS量表評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組患者SAS、SDS量表評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院時(shí)，觀察組患者SAS、SDS量表評(píng)分均較入院時(shí)及對(duì)照組顯著下降（P＜ 0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者SAS、SDS量表評(píng)分比較（x ± s，分）

表4 兩組健康狀況調(diào)查問(wèn)卷比較（x ± s，分）

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

入院時(shí)，兩組患者SF-36量表8個(gè)項(xiàng)目得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)，觀察組SF-36量表8個(gè)項(xiàng)目得分均高于入院時(shí)及對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)、也是最復(fù)雜的并發(fā)癥，發(fā)病率高，多見(jiàn)于老年及免疫功能低下的患者，疼痛持續(xù)，治愈困難，部分患者的痛感可延續(xù)數(shù)月或數(shù)年，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差、抑郁、煩躁等癥狀，甚至可產(chǎn)生自殺傾向，嚴(yán)重影響患者日常工作和生活[11-14]。

PHN治療難度大，絕大多數(shù)患者均存在劇烈疼痛且日常生活和夜間睡眠受到嚴(yán)重干擾，甚至有超過(guò)一半以上的劇烈疼痛患者產(chǎn)生自殺傾向[15]。因此，臨床對(duì)PHN患者應(yīng)在合理用藥的基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用心理護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理等多方面護(hù)理措施滿足患者的需求。成立專門的疼痛管理小組對(duì)PHN患者進(jìn)行全面護(hù)理意義重大。杜玉敏等[16]研究顯示，應(yīng)用疼痛管理路徑對(duì)PHN患者進(jìn)行疼痛管理能顯著減輕患者的疼痛，降低住院費(fèi)用和住院時(shí)間，提高患者總體滿意度。其另一篇研究也證實(shí)[17]，疼痛護(hù)理干預(yù)能夠顯著減輕PHN患者疼痛強(qiáng)度，改善患者睡眠質(zhì)量。曹桂嫻等[18]研究也顯示，疼痛護(hù)理干預(yù)可明顯改善疼痛程度與睡眠質(zhì)量。本研究在出院時(shí)觀察組患者VAS、PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，表明疼痛關(guān)愛(ài)小組的建立對(duì)于減輕PHN患者疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量發(fā)揮積極作用。

情緒的變化是影響PHN患者預(yù)后的重要因素之一。有研究顯示[19-20]，負(fù)性情緒，如焦慮、抑郁可加重PHN患者的疼痛表現(xiàn)，影響睡眠質(zhì)量，降低患者生活質(zhì)量。張虹等[21]的研究顯示，對(duì)PHN患者應(yīng)用思維導(dǎo)圖模式干預(yù)，可明顯低其焦慮、抑郁等的發(fā)生率，提高健康知識(shí)達(dá)標(biāo)率，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)患者心理康復(fù)。趙向琴等[22]研究也顯示，針對(duì)PHN患者給予多維度協(xié)同護(hù)理，能夠降低患者疼痛程度、疼痛頻率以及疼痛對(duì)睡眠的影響，同時(shí)降低焦慮抑郁量表評(píng)分，提升護(hù)理質(zhì)量。馬銳[23]報(bào)道也證實(shí)，疼痛管理護(hù)理路徑能夠緩解PHN患者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。本研究?jī)山M患者入院時(shí)焦慮、抑郁評(píng)分較高，表明患者存在較重的負(fù)性情緒。在出院時(shí)，觀察組焦慮、抑郁評(píng)分明顯低于對(duì)照組。生活質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示，在出院時(shí)，觀察組SF-36量表8個(gè)項(xiàng)目得分均高于入院時(shí)及對(duì)照組（P＜0.05），表明疼痛關(guān)愛(ài)小組的建立對(duì)于改善PHN患者的負(fù)性情緒發(fā)揮積極作用，同時(shí)促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，疼痛關(guān)愛(ài)小組的建立，可以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，讓醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)、有計(jì)劃地為PHN患者提供服務(wù)，治療與護(hù)理措施落實(shí)更加到位，對(duì)減輕患者的疼痛程度，改善睡眠質(zhì)量，緩解不良情緒，提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮顯著療效，值得推廣和應(yīng)用。