口服氨酚羥考酮聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛在下肢骨折術后鎮(zhèn)痛中的應用

吳 雪 盧軍杰 凌 剛▲ 趙本坤 郭 強 喬國宏 冉 紅 黨彩艷

1.陜西省平利縣醫(yī)院麻醉科，陜西平利 725500；2.西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市中心醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710003；3.西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市中心醫(yī)院疼痛科，陜西西安 710003

下肢骨折內固定手術創(chuàng)傷大，易誘發(fā)疼痛敏化現(xiàn)象，因而術后急性疼痛較為嚴重。術后疼痛不僅對機體多個器官和系統(tǒng)造成一系列不利影響，延緩患者術后康復，且有20%～50%可轉化為治療起來頗為棘手的慢性疼痛[1]。良好的鎮(zhèn)痛對術后康復十分有益，不僅可有效減輕手術疼痛引起的應激反應，減輕呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，降低高凝狀態(tài)，減少深靜脈血栓形成，減輕免疫抑制，促進傷口愈合，而且可預防術后疼痛向慢性疼痛的轉化，縮短住院時間，提高患者滿意度，降低醫(yī)療費用[2-3]。術后早期功能鍛煉對骨折患者的功能康復至關重要，其有賴于充分的術后鎮(zhèn)痛，特別是對運動痛的鎮(zhèn)痛[4]。采用單一藥物和單一方法難以達到最佳鎮(zhèn)痛效果，尤其對運動痛效果差，患者不滿意率高達70%[5]。多模式鎮(zhèn)痛是控制術后疼痛行之有效的方法，但目前并無公認的最佳鎮(zhèn)痛方案。硬膜外鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛中最有效的組分，而單獨應用時常不能獲得滿意效果。氨酚羥考酮是一種新型鎮(zhèn)痛藥，兼有中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛作用，可安全有效地減輕術后急性疼痛[6]。本研究在羅哌卡因復合地佐辛行硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎之上，聯(lián)合氨酚羥考酮口服給藥行多模式鎮(zhèn)痛，旨在評價其對下肢骨折內固定術后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應，為探討最佳的術后鎮(zhèn)痛方案提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選取2016年1月～2017年12月在西安交通大學醫(yī)學院附屬西安市中心醫(yī)院下肢骨折內固定手術患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡25～80歲，平均（56.8±7.6）歲；體重46～83kg，平均（63.2±6.5）kg。對照組男15例，女15例；年齡28～81歲，平均（58.3±6.9）；體重 45～ 81kg，平均（61.9±7.2）kg。納入標準：下肢骨折內固定手術患者，ASA Ⅰ～Ⅲ級，患者或家屬自愿參加，依從性良好。排除標準：阿片類藥物過敏、消化性潰瘍、NSAIDS藥物過敏、哮喘病史、長期服用鎮(zhèn)靜和/或鎮(zhèn)痛藥物、酗酒、毒品濫用、病態(tài)肥胖、老年癡呆、無法用語言溝通者、重要臟器功能嚴重障礙、硬膜外穿刺禁忌證、孕婦及哺乳期婦女。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者采用腰硬聯(lián)合阻滯，選擇L3～4間隙穿刺，向頭側置管3cm，術畢開啟硬膜外鎮(zhèn)痛泵（ZB100-Ⅱ型機械鎮(zhèn)痛泵，南通愛普醫(yī)療器械有限公司）。鎮(zhèn)痛藥液配方：0.75%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)公司，63B03201）20mL+地佐辛（揚子江藥業(yè)集團，15102161）10mg+生理鹽水至100mL。設置背景劑量2mL/h，追加劑量0.5mL/次，鎖定時間15min。觀察組在硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎上，術后4h開始口服氨酚羥考酮（Mallinckrodt Inc，J20130139）5mg，一日3次，對照組僅行硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

記 錄 術 后 4、8、12、24、48h 靜 息 和 活 動 時VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，評估24、48h總體滿意度，評估鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率和不良反應發(fā)生情況。當VAS≥6分時口服氨酚羥考酮5mg補救鎮(zhèn)痛。觀察記錄由經過培訓合格的麻醉醫(yī)生專人負責。VAS評分：0分為無痛，分值越大疼痛越強烈，10分為最劇烈疼痛。Ramsay評分：1分為清醒但煩躁；2分為清醒，能夠合作；3分為欲睡，對指令反應敏捷；4分為入睡，呼之馬上反應；5分為入睡，呼之反應遲鈍；6分為沉睡，呼之無反應?？傮w滿意度：1分為很滿意，2分為滿意，3分為一般，4分為不滿意，由患者和麻醉醫(yī)師根據上述指標綜合判斷。鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率：以VAS評分在3分以下者為優(yōu)良，4～6分者為基本滿意，6分以上者為鎮(zhèn)痛失敗。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ、手術時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=30）

2.2 兩組術后靜息和活動狀態(tài)時VAS評分比較

與對照組比較，觀察組術后 8、12、24、48h靜息和活動狀態(tài)時VAS評分顯著降低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

兩組間術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組術后總體滿意度評分比較

與對照組比較，觀察組術后24、48h總體滿意度顯著提高（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組術后靜息和活動狀態(tài)時VAS評分比較（x ± s，n=30，分）

表3 兩組術后各時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較（x ± s，n=30，分）

表6 兩組不良反應發(fā)生情況比較（n=30）

表4 兩組術后總體滿意度評分比較（x ± s，n=30，分）

2.5 兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率比較

與對照組比較，觀察組術后鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率顯著提高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率比較[n（%），n=30]

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組間不良反應的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

手術創(chuàng)傷可導致機體釋放大量的炎癥介質和前列腺素、緩激肽等致痛物質，作用于外周痛覺感受器導致機體產生疼痛，且可使外周痛覺感受器的敏感性增強，誘發(fā)外周神經疼痛敏化，還可使中樞神經系統(tǒng)對傷害性刺激的敏感性增強，誘發(fā)中樞神經疼痛敏化，兩者反過來加重機體對疼痛的應激反應，形成疼痛的惡性循環(huán)。下肢骨折內固定手術創(chuàng)傷常引起持續(xù)而嚴重的術后疼痛，不但導致循環(huán)、呼吸、消化、免疫、凝血等系統(tǒng)產生應激反應，而且導致患者不愿進行肢體活動及功能鍛煉，進而引起關節(jié)肌肉功能廢用和關節(jié)僵硬，最終造成生活質量下降或工作能力喪失的永久性損害[2]。多模式鎮(zhèn)痛是控制術后疼痛的主要鎮(zhèn)痛模式之一，亦是加速康復外科的最重要組分，近年來得到大力提倡。其聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，針對疼痛產生機理的多個靶點和多個時相阻斷疼痛的病理生理機制。在具體實施上要求做到局麻藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥及非阿片類鎮(zhèn)痛藥相結合、切口鎮(zhèn)痛與內臟鎮(zhèn)痛及炎性鎮(zhèn)痛相結合、神經阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛及口服鎮(zhèn)痛相結合、預防性鎮(zhèn)痛與術中鎮(zhèn)痛及術后鎮(zhèn)痛相結合[7]。多模式鎮(zhèn)痛可減輕疼痛對神經、免疫、內分泌系統(tǒng)的應激反應，維持內環(huán)境穩(wěn)定，減少毒副作用和并發(fā)癥，增強免疫力，改善睡眠，促進機體康復，還可減少鎮(zhèn)痛泵使用時間，減少阿片類藥物用量，縮短住院天數[8]。

口服藥物具有簡便易行、安全有效等優(yōu)點，越來越廣泛地用于術后鎮(zhèn)痛[9]。氨酚羥考酮 口服給藥30min起效，1h達最大鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)6～8h，具有快速、均勻、作用長久、鎮(zhèn)痛效果好、安全系數高、依賴性極小等優(yōu)點[10]。羥考酮為純阿片μ和κ受體激動藥，通過抑制中樞神經興奮性來抑制中樞神經的敏感度，阻止有害刺激誘發(fā)的神經沖動向中樞傳導[10-11]。其不僅對傷害性疼痛，對內臟疼痛和神經病理性疼痛也有較好的治療作用，是多模式鎮(zhèn)痛的基本藥物[12]。對乙酰氨基酚則屬于NSAIDs類藥物，通過抑制COX-2活性抑制前列腺素的合成和釋放，降低外周感覺神經纖維的敏感度，阻斷痛覺神經末梢的沖動傳導，進而減輕疼痛[10]。兩藥合用能使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，具有“阿片節(jié)約”效應[4，8]，既可發(fā)揮清醒鎮(zhèn)痛和運動鎮(zhèn)痛作用，又可減少各自藥物的不良反應[12]。硬膜外鎮(zhèn)痛常聯(lián)合使用局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛良好、減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用、呼吸抑制較少和清醒鎮(zhèn)靜的優(yōu)點，有助于早期下床、活動鍛煉、改善預后、提高滿意度[13]。低濃度的羅哌卡因硬膜外腔給藥通過阻斷脊髓的疼痛整合初級中樞的感覺神經通路對痛覺信號的傳導而產生鎮(zhèn)痛作用，感覺運動分離阻滯是其最獨特的優(yōu)點[14]，這種所謂“可行走的鎮(zhèn)痛”有利于患者早期下床活動，減少深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。地佐辛硬膜外腔給藥后經蛛網膜絨毛吸收轉運至脊髓，通過激動脊髓κ受體產生鎮(zhèn)痛作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在羅哌卡因復合地佐辛行硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎上，聯(lián)合氨酚羥考酮口服給藥進行多模式鎮(zhèn)痛，術后8、12、24、48h靜息和活動時VAS評分均顯著降低，術后24、48h總體滿意度和鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率均顯著提高，表明多模式鎮(zhèn)痛應用于下肢骨折術后鎮(zhèn)痛具有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，且總體滿意度高。研究表明，單純口服氨酚羥考酮用于全膝關節(jié)置換術后患者能夠有效抑制靜息痛，但對術后早期控制主、被動鍛煉時產生的強烈疼痛仍欠滿意，術后早期的鎮(zhèn)痛效果10mg治療組優(yōu)于5mg治療組[8]。本研究中氨酚羥考酮的劑量為5mg，但由于聯(lián)合應用硬膜外鎮(zhèn)痛，兩者作用協(xié)同或相加，故靜息和活動狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)良。

理想的術后鎮(zhèn)痛不僅要求減輕疼痛本身，而且要求提供滿意的舒適度，盡可能減少藥物副作用。阿片類藥物相關不良反應是患者對治療不滿意和投訴的主要原因之一，亦是限制阿片類藥物臨床應用的最主要原因，如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、頭暈、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、皮膚瘙癢、黏膜水腫等[16]。本研究觀察組不良反應較對照組有所增加，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義，且無一例發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、尿潴留，提示氨酚羥考酮聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛安全性高、舒適度滿意。本研究局限性在于樣本量小，未設計亞劑量組，時點有限，有待進一步研究。

綜上所述，氨酚羥考酮聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著改善下肢骨折內固定術后疼痛，其活動鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，且總體滿意度高，不良反應少。