Narcotrend監(jiān)測(cè)下小兒靜吸復(fù)合全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除的臨床研究

胡榮輝 梁清有 雷鴻華

廣東省韶關(guān)市婦幼保健院麻醉科，廣東韶關(guān) 512026

小兒手術(shù)多采用靜吸復(fù)合全麻，目前全麻在小兒中的應(yīng)用安全性也是越來(lái)越高，小兒全麻的安全性仍是麻醉醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。Narcotrend監(jiān)測(cè)儀是麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可用在全科手術(shù)[1]。Narcotrend監(jiān)測(cè)儀的優(yōu)勢(shì)就是將生日也作為影響變量之一輸入儀器，對(duì)患兒全麻蘇醒期意識(shí)水平變化情況進(jìn)行準(zhǔn)確反應(yīng)[2]，能提供更加個(gè)性化的監(jiān)控指導(dǎo)。NT值能反映麻醉/意識(shí)深度狀態(tài)，95～100分為清醒狀態(tài)，80～94分為淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，65～79為常規(guī)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，37～64分為常規(guī)麻醉狀態(tài)，13～36分為深度麻醉狀態(tài)。本文探討Narcotrend監(jiān)測(cè)下小兒靜吸復(fù)合全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除時(shí)機(jī)與NT值的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2～12月在我院行鼻內(nèi)鏡下低溫射頻腺樣體消融術(shù)扁桃體切除術(shù)治療的患兒90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡1.5～12歲，禁食6～8h、禁飲2～3h，無(wú)相關(guān)藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間＞30min，智力、聽(tīng)力障礙。根據(jù)其拔管時(shí)的NT值在95～100納入A組（23例），NT值在80～94納入B組（46例），NT值在65～79納入C組（21例），三組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 麻醉方法

患兒入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，ECG，SpO2，PET CO2，NIBP，連接Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀。鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥，H20020606）0.01mg/kg、地塞米松0.3mg/kg、丙泊酚（西安力邦制藥，H20010368）2.5mg/kg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，H42022076）4μg/kg、順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥，H20090202）0.05mg/kg靜脈推注誘導(dǎo)麻醉后氣管插管，等壓機(jī)控呼吸，術(shù)中七氟醚、芬太尼、丙泊酚維持手術(shù)麻醉深度NT值在37～46，PET CO2維持在35～45mm Hg，術(shù)中不再補(bǔ)充順阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢前10min停止麻醉維持用藥。

1.3 術(shù)后Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)及拔管指征

術(shù)后患兒送至麻醉復(fù)蘇室，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，血氧飽和度，無(wú)創(chuàng)血壓，連接Narcotrend腦電意識(shí)深度監(jiān)測(cè)儀繼續(xù)監(jiān)測(cè)。拔管指征[3]：患兒恢復(fù)自主呼吸平穩(wěn)，潮氣量＞6mL/kg，呼吸頻率12次/min以上，脫機(jī)血氧飽和度95%以上持續(xù)5min無(wú)下降，患兒不自主肢體活動(dòng)等出現(xiàn)，拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

分別于拔管前 5min（t1），拔管后 5min（t2），記錄患兒MAP、HR，SaO2，停藥至拔管時(shí)間，麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）停留時(shí)間，蘇醒疼痛評(píng)分。統(tǒng)計(jì)三組患兒在拔管過(guò)程中出現(xiàn)低氧血癥、呼吸抑制、舌后墜、躁動(dòng)等發(fā)生情況。蘇醒CRIES疼痛評(píng)分：（1）哭鬧可否安慰；（2）是否需要氧氣維持血氧95%以上；（3）生命征血壓或心率增加是否＞20%；（4）面部表現(xiàn)是否歪扭和哼哼；（5）是否可入睡或者很少入睡；各2分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或者方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組t1、t2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較

在t2時(shí)間點(diǎn)三組HR、MAP水平比較A組波動(dòng)顯著高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組t1、t2時(shí)間點(diǎn)HR、MAP比較（x ± s）

2.2 三組拔管后5min血氧飽和度、術(shù)畢至拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間、蘇醒疼痛評(píng)分比較

拔管后5min B組血氧飽和度顯著高于A、C組，C組PACU滯留時(shí)間顯著高于A、B組，A組蘇醒疼痛評(píng)分顯著高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組拔管后5min血氧飽和度、術(shù)畢至拔管時(shí)間、PACU滯留時(shí)間、蘇醒疼痛評(píng)分比較（x ± s）

表4 兩組不良拔管反應(yīng)發(fā)生率比較

2.3 三組不良拔管反應(yīng)發(fā)生率比較

A、C組不良拔管反應(yīng)發(fā)生率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

麻醉深度是對(duì)鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)痛水平、刺激反應(yīng)程度等指標(biāo)的綜合反應(yīng)，臨床上常用的判斷麻醉深度的方法主要是血壓、心率、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、體動(dòng)反應(yīng)、吞咽反應(yīng)等。小兒麻醉大部分采用多種藥物的復(fù)合麻醉，與以往單純根據(jù)某一藥物的麻醉分期，給判斷麻醉深度帶來(lái)一定困難，且發(fā)生術(shù)后蘇醒延遲、術(shù)中知曉，麻醉恢復(fù)慢，拔管過(guò)早，拔管并發(fā)癥增多，麻醉深度控制不當(dāng)是主要原因之一。小兒的麻醉深淺變化快，反映麻醉深淺的臨床征象很難把握，麻醉深度的監(jiān)測(cè)有利于確保手術(shù)的順利安全進(jìn)行[4-5]。Narcotrend腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)其通過(guò)普通心電電極在頭部任意位置采集分析即時(shí)的腦電信號(hào)，自動(dòng)分析分級(jí)后在彩色觸摸屏上顯示患者的意識(shí)深度狀態(tài)[6-8]。有大量文獻(xiàn)報(bào)道Narcotrend 監(jiān)測(cè)儀用于小兒麻醉監(jiān)測(cè)指導(dǎo)用藥、拔管個(gè)性化、準(zhǔn)確[9-12]等優(yōu)點(diǎn)。本研究將患兒蘇醒拔管時(shí)進(jìn)入3個(gè)麻醉深度狀態(tài)分組進(jìn)行研究。

本研究顯示，三組患兒在術(shù)后無(wú)刺激反應(yīng)期，符合拔管要求拔管前后兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)B、C組的心率、MAP水平無(wú)顯著波動(dòng)，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示兩種麻醉深度區(qū)間拔管對(duì)心血管系統(tǒng)的影響程度相似。拔管后5min A、B組血氧飽和度顯著高于C組，這提示，C組的麻醉深度影響了患兒蘇醒拔管后的血氧飽和度須短暫給予面罩輔助通氣，有4例發(fā)生舌后墜，呼嚕聲明顯，反常呼吸需放置口咽通氣管，4例呼吸抑制需呼吸支持，C組麻醉深度下拔管蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，A、C組不良拔管反應(yīng)發(fā)生率顯著高于B組，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)畢至拔管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)三組拔管后不良反應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，C組發(fā)生呼吸抑制、低氧血癥、舌后墜的發(fā)生率要更高一些，這與胡敏華等[13]的研究結(jié)果相似。A組蘇醒期疼痛評(píng)分高，易躁動(dòng)，原因比較復(fù)雜；與鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平，術(shù)前焦慮恐懼，手術(shù)創(chuàng)面，失血，分泌物刺激，麻醉藥物，低血容量，低血糖等有關(guān)需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，小兒靜吸復(fù)合全麻術(shù)后在Narcotrend監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)氣管導(dǎo)管拔除具有較高的安全性，將術(shù)后無(wú)刺激反應(yīng)期符合拔管指征且NT值在80～94之間拔管為適宜的拔管時(shí)機(jī)，其中在84～88區(qū)間拔管占67.5%，可以減少小兒靜吸復(fù)合全麻術(shù)后氣管導(dǎo)管拔除過(guò)程中的不良反應(yīng)，提高拔管后5min內(nèi)的血氧飽和度，且對(duì)心率、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)影響少，在PACU停留時(shí)間短，并發(fā)癥減少，患兒舒適度更高，監(jiān)測(cè)麻醉深度下拔管可提高麻醉質(zhì)量，降低麻醉并發(fā)癥，有效保障患者圍術(shù)期的安全與康復(fù)[14-15]，值得臨床應(yīng)用。