宮腔鏡與診斷性刮宮在絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚診斷價值中的比較

李 菁 馮煒煒 龍雯晴 陳 慧 沈育紅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025

無癥狀子宮內(nèi)膜增厚定義為無陰道出血的絕經(jīng)后女性經(jīng)超聲測得的子宮內(nèi)膜厚度＞5mm[1]。雖然絕經(jīng)后無陰道出血者無需進行常規(guī)的內(nèi)膜取樣[2]，持續(xù)的內(nèi)膜增厚以及存在內(nèi)膜癌高危因素者，包括肥胖、高血壓、絕經(jīng)延遲等往往需要引起我們的重視[3]。

診斷性刮宮是最為常用的診斷子宮內(nèi)膜病變的方法，宮腔鏡下病理檢查可明確病灶范圍并局部采樣而避免了周圍內(nèi)膜的損傷[4-5]，但手術(shù)相對復(fù)雜，尤其在絕經(jīng)后女性。絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者選擇何種檢測方式更為合理，仍存在爭議。本研究針對絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者，對比分析宮腔鏡及診斷性刮宮對內(nèi)膜病變的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例分析，收集2012年10月～2018年3月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦科住院的絕經(jīng)后無癥狀（無陰道流血），體檢發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜增厚患者364例的臨床和病理資料。將其分為宮腔鏡組229例與診刮組135例。診刮組中的32例隨后又進行了宮腔鏡檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)期女性，經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜雙層厚度＞5mm或發(fā)現(xiàn)宮腔異?；芈曊?，無絕經(jīng)后出血，實施宮腔鏡和（或）診斷性刮宮手術(shù)，病史、病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后使用激素替代治療，口服選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（他莫昔芬）的患者?；颊叩囊话闱闆r、手術(shù)過程、病理結(jié)果等均來源于病史資料，本研究經(jīng)瑞金醫(yī)院倫理委員會審批通過（N-2018-240）。

1.2 研究方法

內(nèi)膜厚度的超聲測量方法：行經(jīng)陰道超聲檢測子宮內(nèi)膜雙側(cè)厚度，測量子宮矢狀位的前壁內(nèi)膜基底層到后壁內(nèi)膜基底層之間的距離[6]。如果雙層內(nèi)膜之間有積液，則減去暗區(qū)的厚度；如果宮腔內(nèi)有異常高回聲或不均質(zhì)區(qū)域，則將測量子宮矢狀正中切面厚度的最大值作為子宮內(nèi)膜厚度。超聲檢查均由我院從事婦產(chǎn)科超聲5年以上的醫(yī)生操作并出報告。

宮腔鏡組：手術(shù)操作前12～24h，陰道予以置入米索前列醇400μg（湖北葛店人福， H20073696）用于宮頸軟化。手術(shù)采用全身麻醉，宮頸采用Hegar擴張棒擴至9～9.5mm以置入宮腔鏡操作器（Storz，Germany）。甘露醇或生理鹽水膨?qū)m，宮腔鏡全面探查宮腔后，使用環(huán)形電切袢帶電切除或不帶電刮除子宮內(nèi)膜病灶，需要時行內(nèi)膜取樣，組織均送病理。

診刮組：靜脈麻醉或清醒狀態(tài)下手術(shù)。機械性擴張宮頸管后，采用尺寸合適的金屬刮匙全面搔刮宮腔，刮出組織送病理檢查，若未刮出足夠組織則行涂片脫落細胞學(xué)檢查。

組織病理均由至少2名醫(yī)生閱片，其中之一至少為副主任級別的高年資醫(yī)生。比較診斷性刮宮與宮腔鏡對于子宮內(nèi)膜良、惡性病變的檢出率及手術(shù)并發(fā)癥。針對診刮僅行細胞學(xué)檢查，且結(jié)果陰性者，隨訪時間為6～71個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 6.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組或多組樣本間定性資料的比較應(yīng)用χ2檢驗，兩組或多組樣本間定量資料的比較采用獨立樣本t檢驗、ANOVA分析，數(shù)據(jù)以（± s）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷性刮宮組與宮腔鏡手術(shù)組的一般情況比較

行宮腔鏡或診刮手術(shù)的患者364例，平均年齡（63.5±7.5）歲，平均絕經(jīng)時間（12.72±8.02）年，平均子宮內(nèi)膜厚度（10.30±4.26）mm。宮腔鏡組（229例）與診斷性刮宮組（135例），兩組子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的一般情況及合并癥比較，年齡、月經(jīng)初潮/絕經(jīng)、生育史、BMI、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、乳腺癌病史等方面，兩組的年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義；相應(yīng)地，絕經(jīng)時長差異也有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能與年齡偏大者考慮到宮腔鏡的手術(shù)麻醉風(fēng)險及手術(shù)操作難度，故選擇行診斷性刮宮有關(guān)。比較兩組的其他一般情況，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組具有可比性。見表1。

2.2 診斷性刮宮組與宮腔鏡組的病理檢出率比較

診刮組135例，32例取到了足夠的組織以行病理學(xué)檢查，其中正常內(nèi)膜18例（13.3%），良性病變14例（10.4%）。103例未刮出足夠組織，遂行脫落細胞學(xué)涂片檢查，99例（73.3%）未見異常，2例（1.5%）為子宮內(nèi)膜增生不伴不典型，2例（1.5%）為子宮內(nèi)膜不典型增生。

宮腔鏡組的229例患者均取到了足夠的組織并進行病理學(xué)檢查。正常內(nèi)膜占16例（7.0%），良性病變207例（90.4%），癌前期/惡性病變6例（2.6%）。

比較宮腔鏡組及診刮組，可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜良性病變的檢出率，宮腔鏡組顯著高于診刮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組的病理學(xué)檢出情況詳見表2。

表2 診斷性刮宮組與宮腔鏡組的病理檢出分布情況

表1 診斷性刮宮組與宮腔鏡手術(shù)組的一般情況比較

2.3 先后行診刮與宮腔鏡患者的病理情況比較

診刮組135例患者中，32例隨后進行了宮腔鏡檢查。

診刮未能刮出足夠組織的103例患者，僅行細胞學(xué)檢查。其中22例由于細胞學(xué)陰性但隨訪子宮內(nèi)膜持續(xù)增厚（20例），或者細胞學(xué)提示不典型（2例），隨后進行宮腔鏡檢查。術(shù)后病理學(xué)診斷，細胞學(xué)提示不典型的2例患者，診斷修改為子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤。20例持續(xù)增厚的宮腔鏡術(shù)后病理：正常內(nèi)膜3例，良性病變17例（內(nèi)膜息肉10例，黏膜下肌瘤5例，內(nèi)膜增生不伴不典型2例）。

診刮組取到足夠組織并進行病理學(xué)檢查的32例患者中，10例由于持續(xù)的內(nèi)膜增厚而進行后續(xù)的宮腔鏡檢查。這10例患者，診刮病理提示：正常內(nèi)膜5例，良性病變5例（內(nèi)膜息肉4例，內(nèi)膜增生不伴不典型1例）。然而，宮腔鏡病理：正常內(nèi)膜2例，良性病變7例（均為內(nèi)膜息肉），惡性病變1例。1例診斷性刮宮病理提示內(nèi)膜息肉者，后續(xù)行宮腔鏡下病理診斷修正為內(nèi)膜癌，隨后的分期手術(shù)診斷為子宮內(nèi)膜腺癌（FIGO Ia期，G2）。

診刮與隨后的宮腔鏡手術(shù)間隔時間為2周至6個月。對于不同手術(shù)方式的病理學(xué)檢出率進行了比較，宮腔鏡組良性病變的檢出率顯著高于診刮組（P＜0.01）。診刮組對于癌前期病變和內(nèi)膜癌的誤診率為6.3%（2/32），2例診刮未刮出足夠組織行細胞學(xué)檢查結(jié)果提示不典型的病例，其內(nèi)膜厚度分別為11mm和12mm，在隨后的宮腔鏡檢查病理修正診斷為內(nèi)膜息肉和黏膜下肌瘤。診刮組對癌前期/內(nèi)膜癌的漏診率為3.1%（1/32），1例初始行診刮診斷為內(nèi)膜息肉的患者，其內(nèi)膜厚度為16mm，進行宮腔鏡下病理檢查后將診斷修改為子宮內(nèi)膜癌。見表3。

表3 先后行診斷性刮宮及宮腔鏡的病理檢出率比較

2.4 子宮內(nèi)膜病理和超聲影像特征的關(guān)系

行宮腔鏡檢查的共261例（宮腔鏡組229例，診刮后行宮腔鏡32例）患者中，116例（44.4%）提示子宮內(nèi)膜增厚，145例（55.6%）超聲提示子宮內(nèi)膜增厚合并宮腔不均質(zhì)高或低回聲。具體病理類型分布情況見表3。超聲提示宮腔占位與否，其病理學(xué)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），尤其對于最為常見的病理類型—子宮內(nèi)膜息肉，超聲提示單純內(nèi)膜增厚（69.0%），與合并異?；芈暎?6.9%）比例相似。見表4。

135例診刮組患者中，110例（81.5%）超聲提示子宮內(nèi)膜增厚，25例（18.5%）超聲提示合并宮腔異?；芈?，超聲內(nèi)膜增厚與合并宮腔異?；芈暤牟±韺W(xué)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表4 超聲影像特征和病理的關(guān)系（宮腔鏡組）[n（%）]

表5 超聲影像特征和病理的關(guān)系（診刮組）[n（%）]

表6 7例子宮內(nèi)膜癌的超聲及病理情況

2.5 子宮內(nèi)膜厚度對于內(nèi)膜疾病的診斷價值

本研究將接受宮腔鏡檢查的共261例根據(jù)病理分為三組，正常子宮內(nèi)膜、良性病變、惡性病變的內(nèi)膜厚度分別為（8.17±2.11）mm，（10.63±4.43）mm，（16.29±6.55）mm（P＜0.01）。根據(jù)內(nèi)膜厚度做ROC曲線，得出結(jié)論：當(dāng)內(nèi)膜厚度超過11.5mm時，內(nèi)膜惡性變的可能性大大增加，敏感度達85.7%，特異度為70.5%。7例宮腔鏡診斷為不典型增生/子宮內(nèi)膜癌者，經(jīng)子宮切除標(biāo)本病理明確病理類型均為子宮內(nèi)膜腺癌，其中1例腫瘤侵犯輸尿管為Ⅲa期，其余6例均為Ⅰa期。見表6。

2.6 診斷性刮宮組與宮腔鏡組的手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。診刮組1例出現(xiàn)子宮穿孔，穿孔時未刮出明顯組織，細胞學(xué)檢查陰性，給予促宮縮、抗炎治療。宮腔鏡組2例出現(xiàn)子宮穿孔，均行腹腔鏡下子宮修補及腹腔鏡監(jiān)視下宮腔贅生物切除，術(shù)后病理1例為內(nèi)膜息肉，另1例為黏膜下肌瘤。術(shù)后均恢復(fù)良好。

2.7 隨訪

診斷性刮宮僅行細胞學(xué)檢查提示陰性，并且后續(xù)未行宮腔鏡檢查的81例患者中，40例我院規(guī)律隨訪。其中6例復(fù)查內(nèi)膜較診刮術(shù)前增厚。1例診刮術(shù)后半年因出現(xiàn)陰道出血，且內(nèi)膜增厚，遂行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜腺癌Ⅱ期，G2。其余5例未出現(xiàn)出血癥狀，1例再次行診刮術(shù)，病理提示萎縮性子宮內(nèi)膜；1例行宮腔鏡病理為息肉；1例行全子宮雙附件切除手術(shù)，術(shù)后病理提示內(nèi)膜輕度增生；2例拒絕再次手術(shù)，繼續(xù)隨訪。

3 討論

3.1 診斷性刮宮與宮腔鏡對內(nèi)膜病變診斷的差異

診斷性刮宮是診斷子宮內(nèi)膜疾病的傳統(tǒng)手術(shù)操作，相對操作簡單、損傷少、費用低。而宮腔鏡下病理活檢是目前診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)以及治療內(nèi)膜疾病的有效方式。對于絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚患者而言，哪種檢查手段更為合適，目前相關(guān)報道很少。

本研究顯示，診斷性刮宮用于絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚，76.3%（103/135） 無法取到足夠的組織行病理學(xué)檢查，僅能做細胞學(xué)檢查進行初步判斷。容易使內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤的形態(tài)遭到破壞，若取材部位缺乏典型病理改變，易誤診，故對于子宮內(nèi)膜良性疾病的診斷有限。

由于受解剖學(xué)和盲視的制約，難以實現(xiàn)對病變子宮內(nèi)膜的直視觀察并作準(zhǔn)確獲取，極易造成宮腔內(nèi)微小病灶的遺漏，尤其是診刮器械難以達到的子宮底和宮角部。本研究對于內(nèi)膜癌及癌前期病變，診刮的誤診率高達6.3%，漏診率為3.1%。因此，對于子宮內(nèi)膜惡性疾病的診斷亦有限。

3.2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜息肉的超聲表現(xiàn)及處理

絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚病理大部分為內(nèi)膜息肉。絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉的超聲表現(xiàn)往往不同于年輕女性，多無明顯血流，難找到蒂部，子宮多萎縮，即使不大的息肉也可延伸整個宮腔，超聲下往往表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜異常增厚或者宮腔占位。本研究顯示，宮腔鏡組超聲提示有或無宮腔異?；芈曊叩牟±泶蟛糠志鶠閮?nèi)膜息肉（66.9% vs 69.0 %，P＞0.05）。超聲未提示宮腔異?；芈曊卟荒芘懦齼?nèi)膜息肉等病變。

并非所有的絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜息肉均需行手術(shù)治療。但子宮內(nèi)膜息肉是公認(rèn)內(nèi)膜癌的高危因素，惡變率0.5%～4.8%[7-8]。Tjarks等[9]回顧性分析了411例宮腔鏡下內(nèi)膜息肉切除的病理，有絕經(jīng)后出血者息肉惡變率為5.5%，無癥狀者惡變率2.6%，鑒于息肉惡變機制不明確，作者建議無論有無癥狀，均應(yīng)行宮腔鏡下息肉切除。Ferrazzi等[8]對1155例無癥狀內(nèi)膜息肉患者摘除息肉后行病理檢查，僅有1例癌性息肉，直徑＞4cm。Gregoriou等[10]對516例宮腔鏡息肉切除患者進行分析，其中1.2%為癌前病變，1.9%為內(nèi)膜癌；并分析了臨床指標(biāo)提示，肥胖（BMI＞ 30kg/m2）、糖尿病、年齡＞ 60歲、高血壓[11]是息肉惡變的高危因素。

本研究中，行宮腔鏡檢查的261例無癥狀內(nèi)膜增厚患者中，190例（72.8%，190/261）存在內(nèi)膜息肉，其中僅1例（0.5%，1/190 ）為內(nèi)膜息肉惡變。診刮組的內(nèi)膜息肉檢出率僅（3.7%，5/135）。作者認(rèn)為，絕經(jīng)后無癥狀子宮內(nèi)膜增厚最常見為內(nèi)膜息肉，但不能完全排除惡變，宮腔鏡直視下切除及病理檢查對于準(zhǔn)確診斷的價值更大，并能同時進行治療，完整切除病變，減少周圍組織的損傷。

3.3 子宮內(nèi)膜惡性病變的診斷及處理

部分患者診斷性刮宮無陽性提示，增加了反復(fù)手術(shù)的風(fēng)險、患者的擔(dān)憂，也容易延誤診療。本研究顯示，診斷性刮宮組（76.3%，103/135）未刮出足夠組織，僅行細胞學(xué)涂片檢查，細胞學(xué)提示為不典型增生的2例，在隨后的宮腔鏡病理均提示良性病變。而診刮細胞學(xué)陰性的1例患者，術(shù)后半年隨訪因陰道出血、內(nèi)膜增厚，子宮切除病理為子宮內(nèi)膜癌，提示診刮細胞學(xué)陰性可能低估了內(nèi)膜的病變，這部分患者仍應(yīng)隨訪，如果出現(xiàn)內(nèi)膜厚度增加、絕經(jīng)后出血等癥狀，應(yīng)立即診治。

內(nèi)膜癌早期多表現(xiàn)為內(nèi)膜的均勻增厚。本研究顯示，根據(jù)ROC曲線，11.5mm為子宮內(nèi)膜惡性變的內(nèi)膜厚度界值，敏感度達85.7%，特異度為70.5%。當(dāng)新生血管誘發(fā)豐富血流時，超聲可見宮腔不均團塊影及低阻血流，應(yīng)引起我們的重視。宮腔鏡是否會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的腹腔內(nèi)播散，目前仍具爭議。但研究顯示[12-14]，嚴(yán)格控制膨?qū)m壓力以降低腫瘤細胞腹腔內(nèi)播散可能性的情況下，宮腔鏡用于子宮內(nèi)膜癌，尤其早期內(nèi)膜癌的診斷是安全且高效的。

3.4 診刮與宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥比較

診刮與宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥包括出血、感染、子宮穿孔、腸管損傷等，均少見[8，15]。本研究中，診刮手術(shù)（0.7%，1/135）、宮腔鏡手術(shù)（0.7%，2/261）出現(xiàn)子宮穿孔，兩組均未出現(xiàn)大出血、宮腔感染等并發(fā)癥。

4 結(jié)論

因此，本研究認(rèn)為，在絕經(jīng)后無癥狀的內(nèi)膜增厚患者中，宮腔鏡檢查相對與診斷性刮宮，大大提高了子宮內(nèi)膜良性及惡性病變的診斷敏感性，宮腔鏡直視下操作的特點使得診斷和治療都更為精準(zhǔn)。對于診刮細胞學(xué)陰性者，隨訪仍然是必要的，如果出現(xiàn)內(nèi)膜厚度增加或出血等癥狀需及時處理，尤其是絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度＞11.5mm者更應(yīng)引起我們的重視。