楊怡治療月經(jīng)過少驗(yàn)案1則

唐永環(huán)，楊怡

（1貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽；2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽）

0 引言

月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期正常，月經(jīng)量明顯減少或行經(jīng)時(shí)間不足2d，甚或點(diǎn)滴即凈[1,2]。古籍有稱“經(jīng)水澀少”“經(jīng)量過少”等。月經(jīng)過少會給女性造成很大的心理負(fù)擔(dān)，如果不及時(shí)治療，也可進(jìn)一步發(fā)展為閉經(jīng)、卵巢早衰，導(dǎo)致不孕不育等，對女性身心健康造成危害[3,4]。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)的來潮與否與腎的生理功能緊密相關(guān)[5]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腎氣盛，天癸至，月事以時(shí)下”闡明了月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)制是以腎為主導(dǎo)。腎主藏精，既藏先天之精，又藏后天之精，精血同源而互相資生。腎精充足則腎氣充盛，沖任二脈之血旺盛，氣血調(diào)和，月經(jīng)來潮。所以腎主宰著月經(jīng)的潮與止。《諸病源候論》云“腎藏精，精者，血之所成也”，說明腎精與胞宮之血的關(guān)系?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》中云：“月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血自以干涸”，闡述了腎是產(chǎn)生月經(jīng)的根本，月經(jīng)的正常來潮依靠腎氣的充盛，如果腎氣虧乏，無力推動(dòng)血液的運(yùn)行，則經(jīng)血日漸阻滯，甚或干涸?！陡登嘀髋啤芬嗾J(rèn)為：“經(jīng)水出諸腎”。加之現(xiàn)代婦科宮腔操作日益增多，直接損傷腎，腎精受損，精血乏源，胞宮血液空虛則月經(jīng)量少。

《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通沖盛月事行?！惫试谠陆?jīng)過少中既要重視腎為先天之本，亦要重視脾為后天之本的作用。脾為氣血生化之源，主運(yùn)化，即對人體的飲食進(jìn)行消化吸收，使之變成精微物質(zhì)，然后將精微物質(zhì)逐漸轉(zhuǎn)化為氣血津液[6]。且現(xiàn)代女性生活不規(guī)律，飲食不節(jié)，好食辛辣生冷之品，則脾胃受損，脾虛氣血化源不足，血海枯竭，或長期患病傷血，導(dǎo)致血虛，皆可引起月經(jīng)量減少[7,8]。加之貴州地處西南，氣候潮濕，脾喜燥惡濕，濕邪過多最易困脾，導(dǎo)致其運(yùn)化失常，氣血生化無源，且濕聚成痰，痰凝胞脈，氣血運(yùn)行受阻，經(jīng)血運(yùn)行不暢或經(jīng)血不能按時(shí)溢滿則發(fā)為月經(jīng)過少。如《壽世保元》云：“肥盛婦人，經(jīng)水或二三個(gè)月一行者，痰盛而軀脂閉塞經(jīng)脈?！比f全在《萬氏婦人科調(diào)經(jīng)章》言：“肥人經(jīng)水來少者，責(zé)其痰礙經(jīng)水也”“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流?！薄兜は姆ā吩疲骸敖?jīng)不行者非無血也，為痰礙所不化也?！?/p>

2 治療方法

《證治準(zhǔn)繩·女科·調(diào)經(jīng)門》言“經(jīng)水澀少，為虛為澀，虛則補(bǔ)之，澀則濡之。”這一治療原則為后世治療月經(jīng)過少提供了理論依據(jù)。導(dǎo)師將女子胞宮喻為土地，脾腎兩虛、痰濕阻滯之人，胞宮如同一片貧瘠之地，本無血以下，復(fù)有淤泥堵塞，淤泥堵塞則清水不通。需先清除淤泥，再潤養(yǎng)土地，即先以溫化痰濕之法祛除痰濕，再健脾補(bǔ)腎，腎精充足，脾氣充盛，則經(jīng)血自生。不可為使經(jīng)量快速增多而濫用破血之法，多易耗傷正氣，傷及機(jī)體，需緩緩潤養(yǎng)，使經(jīng)血充盛，則血自下。正如王節(jié)齋《醫(yī)方集宜·婦人門·病源》中說:“婦人女子經(jīng)脈不行……蓋旺則能生血,而經(jīng)自行矣……”。張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》有言:“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資生血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”。《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門》有言“調(diào)經(jīng)必先于扶脾保胃為要”，認(rèn)為經(jīng)血由水谷精氣所化生,不足則生化乏源?！度f巧婦人科·經(jīng)水多少》“肥人經(jīng)水來少者，責(zé)其疲礙經(jīng)隧也，用二陳加芎歸湯主之”。

3 典型案例

王某，女，28歲，已婚，職員。

初診日期：2019年06月10日。

主訴：月經(jīng)量少半年。

現(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，周期28-32d，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史，LMP：2019年06月06日。近半年來月經(jīng)量逐漸減少，現(xiàn)經(jīng)量不足原經(jīng)量的1/2，3天即凈，經(jīng)期共用6片衛(wèi)生巾，平均浸濕1/4，色紅，無血塊，伴經(jīng)期腰部酸痛，納少、眠差，無經(jīng)行腹痛，白帶量多。平素易腰膝酸軟，久站久行后加重，神疲乏力，脘腹痞塞不舒，嘔惡納呆，胸膈滿悶，身重困倦，怕冷，四肢不溫，眠差，多夢易醒，小便清長，大便黏膩。舌淡胖，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)。既往人流1次，G1P0。久居濕地。輔助檢查：B超示：子宮大小正常，內(nèi)膜0.4cm，左附件未見明顯異常，右附件區(qū)多囊樣改變。性激素（2019年05月29日）：PRL：124.49uIU/mL，F(xiàn)SH：2.78mIU/mL，LH：0.56mIU/mL，PROG：1.27nmol/L，TESTO：0.32ng/ml，E2：18.23pg/ml。

中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少

中醫(yī)證型：脾腎兩虛，痰濕阻滯

治則：補(bǔ)腎健脾，化痰祛濕

方藥：黃芪15g 白術(shù)15g 黨參15g 當(dāng)歸15g

肉桂10g 杜仲12g 焦山楂20g 炒建曲20g

炒麥芽20g 膽南星20g 炒芥子20g 桑葚20g

黃精20g 仙茅10g 郁金15g 炒酸棗仁30g

7劑、水煎服，日1劑，每次200ml，分3次。

二診：（2020年06月17日）患者服藥后食欲改善，脘腹脹滿感減輕，大便量增多，小便尚調(diào)，睡眠明顯改善，舌體仍胖大，舌苔白膩，不厚，脈沉。擬原方去桑葚、黃精、仙茅、郁金，加熟地15g、川芎15g、制白附片10g（先煎）、甘草20g，14劑，服法同前。加用還少膠囊同服。

三診：（2020年07月1日）服藥后患者感怕冷癥狀明顯緩解，觸之手掌溫度較前提升，飲食明顯改善，食后無明顯脘腹脹滿感，大便通暢易解，身重困倦感較前緩解，帶下量減少，睡眠可，查舌體較前變小，舌苔薄白，脈沉。擬二診方去焦山楂、炒建曲、炒麥芽、炒酸棗仁、制白附片，加淫羊藿15g，菟絲子15g，山茱萸15g，川芎15g，當(dāng)歸15g，7劑，服法同前。繼服還少膠囊。

四診：（2020年07月08日）末次月經(jīng)（2020年07月04日），患者訴服藥后月經(jīng)量較前稍增多，經(jīng)色紅，經(jīng)期腰部酸痛及怕冷癥狀明顯改善，無經(jīng)行腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予一診方7劑。效不更法，循月經(jīng)周期調(diào)方如上，臨證加減，連續(xù)服藥3個(gè)月，患者經(jīng)量漸至中等量，帶下正常，體重減輕，已無明顯怕冷癥狀，手足溫度升高，腰酸改善，飲食大便可，夜寐安。

按語：治病必求于本，且因時(shí)制宜，因地制宜，因人制宜。導(dǎo)師認(rèn)為，問診對辨病的過程極為重要，因細(xì)細(xì)詢問，不可急躁，本案例中，通過詢問了解到患者從小家庭貧困，飲食不足，稟賦虛弱，故素體腎精不充，后天脾胃失養(yǎng)，至脾腎兩虛，故腰膝酸軟，神疲乏力，四肢不溫，小便清長。加之患者久居濕地，外感濕邪，久而濕聚成痰，故脘腹痞脹，胸膈滿悶，身重困倦，大便黏膩。脾腎兩虛，痰濕阻滯，病機(jī)錯(cuò)雜。治則乃虛則補(bǔ)而通之，實(shí)則瀉而通之，在本案例中應(yīng)在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上祛除痰濕，先重祛除痰濕，后重補(bǔ)益脾腎，不離溫通之法。故以黃芪補(bǔ)氣升陽為君；肉桂、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)火助陽；黨參、白術(shù)健脾益氣，白術(shù)并有燥濕利水之功；膽南星、炒芥子燥濕祛痰；仙茅補(bǔ)腎陽，祛寒濕，郁金活血行氣，共為臣藥，導(dǎo)師常用仙茅、郁金配伍，補(bǔ)益腎陽，溫通之力更佳；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，焦三仙（焦山楂、炒建曲、炒麥芽）和胃消食，增強(qiáng)運(yùn)脾之功；炒酸棗仁寧心安神，共為佐藥；月經(jīng)后期為陽消陰長期，故配伍桑葚、黃精滋腎陰，養(yǎng)精血。二診為經(jīng)間期，重陰轉(zhuǎn)陽，治宜溫腎助陽活血，促使陰陽轉(zhuǎn)化，故在原方補(bǔ)脾腎、祛痰濕的基礎(chǔ)上，加用制白附片補(bǔ)火助陽，以熟地補(bǔ)腎陰，川芎活血行氣，加以還少膠囊溫腎補(bǔ)脾，陰陽雙補(bǔ)。三診經(jīng)前期為陽長期，治以補(bǔ)腎陽為主，佐以通利，故予淫羊藿、菟絲子、山茱萸補(bǔ)腎陽，當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血祛瘀。全方用藥意多不亂，緊密結(jié)合病因病機(jī)，故用之見效。