ECMO救治4例心血管疾病患者的護理體會

胡俊英，胡小琴

（中山大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）,又稱體外生命支持,作為一種可經(jīng)皮置入的機械循環(huán)輔助技術,具有置入方便、不受地點限制、可同時提供雙心室聯(lián)合呼吸輔助和價格相對低廉等優(yōu)點,近年來開始應用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和（或）呼吸衰竭[1]。實施ECMO救治技術難度大、操作風險高、護理難度大，患者易出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，因此需密監(jiān)測患者病情和良好醫(yī)護配合對患者的愈合具有重大意義。本研究對本科室2017年5月至2019年5月實施ECMO救治的4例心血管疾病患者進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年5月至2019年5月本科實施ECMO救治的4例心血管疾病患者均為男性，年齡34-57歲，平均 48歲；診斷：暴發(fā)性心肌炎2例，急性心肌梗死 2例。其中1例治愈出院，2例成功撤機并繼續(xù)治療，1例臨床死亡。4例患者ECMO治療時間為168-888h，成功撤機患者ECMO治療時間平均為214h，均為靜脈-動脈模式。3例進行呼吸機輔助治療，2例進行主動脈球囊反搏輔助治療,3例進行連續(xù)性血液凈化治療。

1.2 護理方法

本院ECMO團隊成員有心外科醫(yī)生、心內科醫(yī)生、體外循環(huán)科醫(yī)生、體外循環(huán)科護士、ICU醫(yī)生、ICU護士等，由專業(yè)的ECMO團隊提供完整的治療方案并完成置管。

1.2.1 一般護理

一般護理主要包括以下幾方面內容：（1）患者床頭不高于 30°，保持下肢伸直。保持患者床單位整潔，Q2h翻身以及使用氣墊床預防壓瘡，必要時使用自動翻身床，翻身時注意觀察管道情況，避免發(fā)生脫管、牽拉、打折等情況，4例患者未發(fā)生壓瘡、脫管等不良事件。（2）監(jiān)測生命體征。嚴密監(jiān)測患者的體溫、血壓、心律、呼吸等生命體征，4例患者均建立動態(tài)血壓監(jiān)測，及時觀察患者血流動力學情況。保持病房溫度為22℃-24℃,體外膜肺氧合水箱溫度36.5℃-37.0℃，從而維持患者合適的體溫[2]。（3）ECMO管道的管理。首先，使用3M寬膠布固定ECMO 管路，確保管路固定穩(wěn)妥，防止管路移位、打折。觀察管路有無震動、移位、打折、松脫以及管路中有無進氣、血栓等情況；其次，檢查機器性能是否完好，檢查氧合器性能、水箱情況、機器電源、氧氣管路連接口情況[3]。觀察氧合器有無滲血、血栓，嚴禁在管路上加藥、輸液（血）及抽取血標本；第三，觀察ECMO運行期間流速及轉速，成人轉速一般控制在50-70 ml/（kg·min）。嚴密監(jiān)測患者血流動力學是否穩(wěn)定，如有異常及時通知醫(yī)生；第四，監(jiān)測患者出凝血情況，早期ACT每1h監(jiān)測一次，24h穩(wěn)定后2-4h監(jiān)測一次，無活動性出血時ACT維持在160-200 s，有活動性出血時ACT維持在130-160 s，根據(jù)患者ACT值調整肝素用量。觀察患者穿刺口有無滲血、有無皮下出血等情況；第五， 營養(yǎng)支持。專家認為 ECMO 支持下的危重患者蛋白質的補充可能減輕患者體質量丟失，減少并發(fā)癥和死亡率，營養(yǎng)科醫(yī)生評估患者情況，個體化配置營養(yǎng)液，保證患者營養(yǎng)攝入均衡，盡早給予患者腸內營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用益生菌，避免患者出現(xiàn)腸道菌群失調[4]；第六，心理護理。對于清醒的患者實施人文護理，有效改善其負性心理狀態(tài)。向患者解釋其病情以及治療方法，緩解其焦慮、恐懼等情緒，安排患者與家屬進行視頻通話，家屬對患者進行鼓勵與安撫。

1.2.2 ECMO并發(fā)癥的護理

下肢缺血、感染、溶血是接受ECMO治療過程中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥。下肢缺血與感染的發(fā)生，主要是由于患者治療過程中，一般需要在雙側股動靜脈進行導管置入，侵入性操作及對血管壓迫而影響血液循環(huán)，令患者發(fā)生感染及下肢缺血性水腫、壞死、動脈栓塞等并發(fā)癥的概率增加；ECMO治療中的機械損傷、泵速過快、管路負壓及血栓，都會破壞患者血液細胞成分，造成患者發(fā)生溶血反應[5]。

針對造成ECMO患者出現(xiàn)相關并發(fā)癥的原因，臨床護理中首先要嚴格全程的無菌化操作，注意對各類醫(yī)療用具的清潔消毒，降低感染發(fā)生概率；同時，要通過培訓提高導管置入時一次穿刺成功率，減少對患者動靜脈血管的損傷；密切觀察患者治療過程中的臨床癥狀表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)凝血、血栓形成等癥狀，及時通知醫(yī)生，給予普通肝素鈉抗凝及溶栓治療措施，并確保導管的管路通暢；對出現(xiàn)肢體末端循環(huán)障礙的患者，可采取建立增加保暖、建立側支循環(huán)等措施，以保證下肢供血[6]。

1.2.3 ECMO聯(lián)合呼吸機的護理

對使用ECMO聯(lián)合呼吸機進行治療的患者，臨床護理實施針對ECMO治療的護理措施外，應關注患者呼吸道的護理，主要包括：注意對患者進行呼吸道加溫和濕化；按時將呼吸機管道、儲水杯中的冷凝水傾倒，保持管道通暢、儲水杯有足夠的儲水空間；指導協(xié)助患者吸痰、排痰，在進行相關操作時，要嚴格進行手部清潔消毒、動作輕緩；合理規(guī)范調整呼吸機負壓、時間，避免造成損傷患者氣道粘膜；指導協(xié)助患者進行口腔清潔，使用溫水、西吡氯氨等進行口腔沖洗[7]。

1.2.4 ECMO聯(lián)合連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）治療的護理

接受ECMO聯(lián)合CRRT治療的患者，由于CRRT引血端與回血端均連接于ECMO血泵之前,存在因血泵壓力過大，導致CRRT管路發(fā)生高壓報警而中斷治療，造成CRRT意外下機。因此，在對ECMO聯(lián)合CRRT治療的臨床護理中，要密切關注CRRT管路的壓力值，一般需保持導管壓力值處于0-150mmHg安全值范圍，如發(fā)生CRRT導管管路運行障礙，應及時給予應對排除，消除管路中的凝血、漏血等情況[8]。

其次，要合理調整血液量、轉換液參數(shù)，按照出入量設置超濾率。護理人員還應對患者各項生命體征進行詳細記錄，同時注意保證患者體液充足、平衡，減少引發(fā)相關并發(fā)癥的概率；在患者停用ECMO后需及時停用肝素，使用枸櫞酸抗凝，減少出血、CRRT管道凝血的風險。

此外，對CRRT治療的患者也要加強感染風險的防控，嚴格無菌操作、定期對病房清潔消毒等。

1.2.5 ECMO聯(lián)合主動脈內球囊反搏（intra aortic balloon pump，IABP）治療的護理

IABP為治療低心排綜合征的有效手段，是首選的心臟機械輔助方法之一；ECMO聯(lián)合主動脈內球囊反搏治療心血管疾病患者衰竭心臟的療效顯著；該治療方法是通過球囊在心臟舒張、收縮的不同時期進行充氣和排氣，影響主動脈壓力的升降，從而調節(jié)心臟供血和供氧，從而有效提高患者的心臟功能。在對接受ECMO聯(lián)合主動脈內球囊反搏治療的患者進行臨床護理過程中，要針對患者血流動力學的變化幅度大的特點，格外關注患者的心率、心律指標，對出現(xiàn)嚴重心律失常的患者，需馬上報告醫(yī)生給予應對，以保證患者心電示波正常、避免IABP氣囊反搏無效、停搏。

2 小結

ECMO主要用于對重癥心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，以維持患者生命,是臨床心血管疾病救治中，較常采用的一種治療輔助治療方法；根據(jù)患者臨床病情，還需聯(lián)合實施呼吸機、CRRT、IABP等配合治療。而對患者治療過程中的有效護理干預，對臨床治療效果有著非常重要的作用，護理人員除給予常規(guī)護理干預措施外，要結合ECMO、呼吸機、CRRT、IABP等不同器械的治療方法，實施有針對性的護理干預。

總之，在ECMO救治的心血管疾病患者ECMO的護理中，應從營養(yǎng)支持、心理護理、強化隔離和預防感染等方面入手，保證治療的安全有效，促進患者的康復結局。