四維超聲在孕中期診斷胎兒心臟畸形的臨床進(jìn)展

李攀

（吉林省通化市二道江區(qū)人民醫(yī)院電診科，吉林 通化）

0 引言

胎兒心臟畸形屬于各類畸形中最為常見的類型，其發(fā)生率高達(dá)存活出生兒的0.4%-0.8%，胎兒心臟畸形的發(fā)生率約為神經(jīng)管畸形的4倍，約為染色體異常的6倍，嬰幼兒階段死亡的病例中，約為1/2死于心臟畸形，屬于最為致命的畸形類型[1，2]。因此，加強(qiáng)對胎兒心臟畸形的早期篩查，對于提高檢出率具有重要意義。隨著我國超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲圖像分辨率的提高，胎兒心臟畸形的診斷準(zhǔn)確率也得大幅度提升[3]。孕中期胎兒肋骨與肺部的透聲性均利于觀察超聲影像，因此，此階段為各類先天性疾病篩查的最佳階段，尤其利于胎兒心臟畸形的診斷。以往超聲檢查主要是指二維超聲診斷技術(shù)，但隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床診斷胎兒心臟畸形，主要采取四維超聲診斷技術(shù)，本文對四維超聲在孕中期胎兒心臟畸形的診斷情況加以分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 胎兒心臟畸形的高危因素

（1）父母本身存在先天性心臟病或已經(jīng)孕育有先天性心臟病的子女，這類人群受孕后，胎兒心臟畸形的發(fā)生率明顯升高；（2）心臟畸形為最嚴(yán)重的先天性心臟病類型，其中活產(chǎn)嬰兒不足0.8%，母體本身因素也是增加胎兒心臟畸形風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，如母體合并糖尿病或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織疾病，孕期發(fā)生流感、水痘、風(fēng)疹等感染性疾病，孕期接觸放射性等可能致畸物質(zhì)，母親高齡妊娠，既往有自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)史，孕期應(yīng)用藥物等[4]；（3）產(chǎn)前階段為發(fā)現(xiàn)心臟畸形的最佳階段，其中胎兒本身因素也為胎兒心臟畸形的高危因素，如胎兒合并食管閉鎖、腦積水、胎兒水腫、腎臟發(fā)育不良時(shí)，極易同時(shí)伴發(fā)心血管畸形。

采用胎兒超聲心動(dòng)圖檢查可以詳細(xì)篩查胎兒心臟畸形情況，其中孕中期的孕18-22周為最佳的檢查時(shí)機(jī)，存在肥胖、羊水量等限制因素導(dǎo)致未獲得滿意圖像的，可于2-3周后再次復(fù)查。孕中期篩查胎兒心臟畸形具有準(zhǔn)確性、敏感性較高的特點(diǎn)，為切實(shí)可行的篩查與診斷手段[5]。胎兒心臟畸形的產(chǎn)前超聲診斷，有效減少了嚴(yán)重心臟畸形患兒的出生率，對于實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育具有重要價(jià)值。

2 超聲檢查在孕中期胎兒心臟畸形診斷中的應(yīng)用

二維超聲心動(dòng)圖為產(chǎn)前基礎(chǔ)診斷胎兒心臟畸形的檢查手段，其呈現(xiàn)的超聲影像與新生兒階段檢查相比更為清晰，主要原因是新生兒肋骨與肺部陰影會(huì)對心臟與大血管造成影響，導(dǎo)致部分切面的影像不易獲得，而胎兒階段進(jìn)行心臟篩查，由于肺部與肋骨的透聲性均較為滿意，更利于獲得清晰的心臟及大血管影像。但值得注意的是，與新生兒相比，胎兒心臟畸形疾病譜及血流動(dòng)力學(xué)存在一定的差異性，因此新生兒的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)不完全適用于產(chǎn)前心臟篩查[6]。以往三維技術(shù)在胎兒心臟檢查中的運(yùn)用主要原理是檢查獲得二維切面后，進(jìn)一步合成三維圖像，其中對胎兒心臟的評估主要包括運(yùn)動(dòng)成像與靜息成像兩部分，但在實(shí)際檢查中發(fā)現(xiàn)，由于胎兒心臟搏動(dòng)快且體積小，因此檢查極易受胎動(dòng)、胎位、羊水量等外界因素的干擾，這導(dǎo)致了三維超聲檢測技術(shù)在胎兒篩查中的應(yīng)用存在一定的局限性。

3 四維超聲時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)原理

近年來，四維超聲檢查廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩查中，并得到了迅速推廣，在胎兒心臟畸形等孕中期的排畸篩查中獲得了巨大優(yōu)勢，四維超聲檢查應(yīng)用的技術(shù)為四維超聲時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)[7]。胎兒心臟的結(jié)構(gòu)與功能均可通過心臟的動(dòng)態(tài)檢查予以評估，其中三維容積信息的動(dòng)態(tài)現(xiàn)象可通過三維電影方式回放內(nèi)容，或可予以四維實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)方式成像。與心臟的運(yùn)動(dòng)相比，容積掃描較為緩慢，掃描過程中的探頭移動(dòng)，也可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)偽像的出現(xiàn)。鑒于心臟節(jié)律運(yùn)動(dòng)與圖像采集具有不同步的特點(diǎn)，單純以三維電影回放方式評估疾病往往無法獲得最佳的心臟結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)影像。為確保整個(gè)心臟運(yùn)動(dòng)周期均可以顯示清晰的解剖結(jié)構(gòu)，需保證心臟運(yùn)動(dòng)周期成像在特定時(shí)間內(nèi)與空間相互關(guān)聯(lián)，這一技術(shù)指的就是四維動(dòng)態(tài)成像超聲時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)。該技術(shù)屬于間接移動(dòng)門控式自動(dòng)容積采集技術(shù)，探頭可以對感興趣區(qū)域進(jìn)行連續(xù)的掃描，并可迅速獲得連續(xù)二維切面所構(gòu)成的三維數(shù)據(jù)庫，探頭位置固定于胎兒心臟的某一個(gè)切面時(shí)，便可自動(dòng)完成整個(gè)心臟的掃描。這一技術(shù)充分利用了三維采集數(shù)據(jù)，并將其與時(shí)相信息相互結(jié)合，其后脫機(jī)分析，并將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行容積重建，對容積數(shù)據(jù)庫進(jìn)一步實(shí)施平移與切割，可對胎兒心臟的檢查切面進(jìn)行重建，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)四維超聲成像。四維超聲在疾病判定方面更為準(zhǔn)確直觀，在進(jìn)行胎兒心臟篩查時(shí)，可以電影回放方式回放一個(gè)心動(dòng)周期的四維容積信息，且可調(diào)節(jié)回放速度或暫停，通過對特定時(shí)相心動(dòng)周期的回顧性分析，還可獲得心臟的三維容積信息。

4 四維超聲在胎兒心臟畸形篩查中的應(yīng)用

以往胎兒心臟畸形準(zhǔn)確率受檢查者技術(shù)、圖像分辨率的影響較為明顯，尤其是對產(chǎn)前復(fù)雜性心臟畸形的診斷影響較大。四維胎兒心臟超聲的應(yīng)用在提高先天性疾病檢出率方面具有重要的價(jià)值，通過實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)影像的分析及處理，進(jìn)一步優(yōu)化了影像學(xué)數(shù)據(jù)，可清晰顯示胎兒血管的空間關(guān)系，利于超聲醫(yī)師對血管畸形的評估。妊娠階段存在高危因素的孕婦，其胎兒心臟畸形的發(fā)生率也顯著提升，這也是導(dǎo)致諸多家庭與社會(huì)問題的根源，產(chǎn)前四維超聲心動(dòng)圖檢查，能夠觀察到胎兒完全性大動(dòng)脈的轉(zhuǎn)位情況，進(jìn)而準(zhǔn)確反映心臟形態(tài)與構(gòu)成，醫(yī)師也可依據(jù)影像判定組織變化關(guān)系，超聲檢查所得清晰影像呈現(xiàn)出了胎兒心臟解剖圖像[8，9]。

產(chǎn)前四維篩查在諸多研究中均被證實(shí)在判定胎兒心臟畸形、房間隔缺損、室間隔缺損等疾病方面，具有較高的準(zhǔn)確率，為明確胎兒心臟狀況提供了數(shù)據(jù)及影像學(xué)支持，為是否繼續(xù)妊娠提供了參考，對于實(shí)現(xiàn)臨床的優(yōu)生優(yōu)育具有重要幫助。在實(shí)踐應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前四維超聲在胎兒心臟畸形篩查中具有較高的準(zhǔn)確性，但結(jié)果仍會(huì)受到醫(yī)師、儀器、胎兒發(fā)育狀況、孕婦本身身體狀況等因素影響，在實(shí)際工作中，超聲醫(yī)師也需充分分析影響因素，盡可能避免外界因素對產(chǎn)前胎兒超聲檢查精準(zhǔn)性產(chǎn)生影響[10]。四維超聲檢查在以往三維超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化了時(shí)間與空間內(nèi)容，醫(yī)師能夠動(dòng)態(tài)、連續(xù)觀察胎兒心臟狀態(tài)，在了解心臟三維解剖學(xué)平面結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步觀察到運(yùn)動(dòng)下的心臟狀態(tài)，彌補(bǔ)了三維超聲因胎兒活動(dòng)導(dǎo)致的影像重疊，減少了偽影的發(fā)生，獲得了更為理想的影像學(xué)資料，心臟畸形診斷準(zhǔn)確率也得以進(jìn)一步提高[11]。

綜上所述，現(xiàn)代超聲設(shè)備不斷推陳出新，這也使得超聲的圖像質(zhì)量與后期處理技術(shù)得以進(jìn)一步優(yōu)化，能夠自動(dòng)化顯示胎兒心臟的解剖學(xué)切面，同時(shí)能夠動(dòng)態(tài)呈現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)周期性變化。其中四維超聲心動(dòng)圖成像技術(shù)以其可重復(fù)性、敏感性等優(yōu)勢已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胎兒心臟疾病的篩查中，對于診斷胎兒心臟畸形等疾病具有巨大優(yōu)勢[12，13]，并成為了孕中期胎兒畸形篩查及診斷必不可少的檢查內(nèi)容，四維超聲也必將在應(yīng)用過程中得到進(jìn)一步發(fā)展。