宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)治療對(duì)生育力及妊娠結(jié)局的影響

尹俊楊，葉元

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科，廣西 桂林）

0 引言

宮頸上皮內(nèi)瘤變(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)是與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變[1]，可通過宮頸活檢樣本進(jìn)行組織學(xué)確認(rèn)，按其病變侵犯的深度可分為三類：CINI、CINII和CINIII。對(duì)于CIN疾病而言，早發(fā)現(xiàn)、早治療可以有效降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率，兩癌篩查中的宮頸癌篩查對(duì)此貢獻(xiàn)巨大。根據(jù)廣大人群對(duì)宮頸癌疾病認(rèn)知度的逐漸提高及宮頸癌篩查的逐漸普及，發(fā)現(xiàn)CIN的發(fā)病人群逐漸年輕化，多數(shù)為生育年齡女性，伴隨我國(guó)二胎政策的開放，在這部分患病人群中，許多患者是有妊娠意愿的。目前，臨床上對(duì)于CIN疾病的手術(shù)治療方式，主要包含：宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）和宮頸冷刀錐切術(shù)（cold knife conization, CKC），但兩種術(shù)式的臨床應(yīng)用價(jià)值尚無明確定論，仍需進(jìn)一步研究去證實(shí)[2]。近年來，對(duì)于接受LEEP和CKC治療的CIN患者，研究其術(shù)后的妊娠結(jié)局一直處在熱門領(lǐng)域。現(xiàn)本文就CIN進(jìn)行手術(shù)治療后對(duì)生育力及妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行綜述。

1 宮頸上皮內(nèi)瘤變手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式的選擇

宮頸上皮內(nèi)瘤變的級(jí)別是根據(jù)病變侵犯的深度來進(jìn)行分類的，級(jí)別越高則病情越嚴(yán)重。相關(guān)研究表明，約20%的CINII病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展演變?yōu)镃INIII，而5%的患者會(huì)朝著惡性腫瘤方向發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌，CINI侵犯深度最淺，病變局限于上皮下1/3層，CINI在不進(jìn)行干預(yù)的情況下亦有60%可能會(huì)自然消退，所以對(duì)于CINII及CINIII的患者需接受手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇主要有CKC和LEEP兩種術(shù)式，而CINI患者可選擇定期隨訪觀察[3]。臨床上兩種術(shù)式均能夠?qū)Σ∽儏^(qū)域進(jìn)行切除，起到治療作用。LEEP是通過利用高頻電刀進(jìn)行宮頸病變組織的錐形切除術(shù)，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)對(duì)創(chuàng)面的小血管可以起到電凝止血作用，而且現(xiàn)在的高頻電刀可根據(jù)切除范圍的不同制作出不同型號(hào)的刀頭，通過360°旋轉(zhuǎn)電刀即可進(jìn)行宮頸組織的錐形切除或者環(huán)形切除等，而CKC的手術(shù)相對(duì)更加原始，是通過鋼刀片對(duì)宮頸組織進(jìn)行由外口向內(nèi)口切除范圍逐漸縮小的錐形切除，有時(shí)為了保證手術(shù)的效果及術(shù)野的美觀，在切除宮頸組織前需利用縫針絲線對(duì)病變組織的淺層進(jìn)行穿線提拉，手術(shù)步驟相比LEEP而言更加繁雜。

在相關(guān)研究中，通過對(duì)比CKC和LEEP術(shù)式的臨床療效發(fā)現(xiàn)，LEEP的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后并發(fā)癥較CKC手術(shù)更少[4]。并且，LEEP手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且術(shù)后不容易發(fā)生宮頸的粘連及感染等[5]。但是，LEEP手術(shù)過程中的熱效應(yīng)，如果把握不當(dāng)，可能對(duì)送檢標(biāo)本的切緣造成焦糊，這可能會(huì)影響手術(shù)切緣病理結(jié)果的準(zhǔn)確性，造成臨床上漏診的可能，而CKC手術(shù)切除的標(biāo)本的切緣更加完整，且切除的標(biāo)本量相對(duì)而言更大，術(shù)后的病理結(jié)果更加準(zhǔn)確，對(duì)指導(dǎo)下一步的臨床診療意義更大[6]。但CKC的術(shù)野范圍更加寬泛，在曹杰的研究中也指出了CKC的手術(shù)創(chuàng)面大，從而容易造成術(shù)后感染及宮頸狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。對(duì)于兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后妊娠的影響比較，在楊云等[8]的研究中認(rèn)為L(zhǎng)EEP手術(shù)創(chuàng)傷小適用于有生育意愿的患者，但在王麗娜等[9]的研究中發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后的妊娠情況比較無差異（P＞0.05）?？偠灾瑑煞N術(shù)式各有利弊，至于選擇何種術(shù)式，需要結(jié)合患者的病情及生育的意愿，同時(shí)需考慮所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件及術(shù)者的技術(shù)水平等綜合因素，為患者制定個(gè)性化的診療方案。

2 宮頸錐切術(shù)對(duì)患者生育力的影響

目前，臨床上對(duì)于宮頸錐切術(shù)是否會(huì)影響患者的生育力及妊娠結(jié)局眾說紛紜，尚無明確定論。宮頸錐切術(shù)后可導(dǎo)致宮頸粘連，宮頸管瘢痕組織的形成，導(dǎo)致宮頸管狹窄及宮頸長(zhǎng)度縮短造成的宮頸機(jī)能不全等，這些都會(huì)對(duì)患者受孕能力造成影響[10]。影響受孕能力的理論依據(jù)在于：宮頸原有的宮頸粘膜被破壞，造成宮頸粘液分泌不足，使得精子通過受阻，同時(shí)對(duì)于陰道菌群的抵抗能力下降，增加了上行感染概率，易導(dǎo)致盆腔炎性疾病的發(fā)生。盆腔炎性疾病會(huì)導(dǎo)致盆腔粘連的形成，從而造成輸卵管對(duì)卵子的捕獲能力下降，造成受孕概率降低。因此，在孟然等[11]的研究中，對(duì)于有生育要求的患者，在保證切除足夠病灶的同時(shí)盡可能的避免切除過多的正常宮頸組織。但在李永錚[12]的研究中卻認(rèn)為，錐切時(shí)雖然宮頸粘膜被破壞及宮頸瘢痕攣縮，但并不影響精子的通過，錐切術(shù)后相比未行錐切人群的妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這在梁少鳳[13]的研究中也同樣得到了證實(shí)，宮頸錐切術(shù)不會(huì)對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的生育力產(chǎn)生顯著影響。但是其指出，錐切會(huì)造成早產(chǎn)、胎膜早破及生殖道感染率升高。

3 宮頸錐切對(duì)妊娠結(jié)局的影響

CKC對(duì)于妊娠結(jié)局的影響尚存在爭(zhēng)議。由于錐切造成宮頸縮短導(dǎo)致宮頸對(duì)于宮內(nèi)妊娠物的承托力下降，造成妊娠合并宮頸機(jī)能不全發(fā)生率增加，而宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致孕晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一。另外，宮頸錐切后對(duì)于陰道微生物的抵御能力下降，增加了妊娠期感染的風(fēng)險(xiǎn)，這也是流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破發(fā)生的高危因素之一。另外，在王華等[14]的研究中認(rèn)為，宮頸錐切與胎膜早破高度相關(guān)。造成胎膜早破的主要原因?yàn)?，錐切后的宮頸對(duì)于陰道菌群的抵御能力下降，使得宮頸內(nèi)口處的胎膜更易接觸到上行感染的細(xì)菌，長(zhǎng)期的炎性作用使得該處的胎膜變薄，若妊娠囊壓力增大，造成受力不均，容易導(dǎo)致宮頸內(nèi)口處的胎膜破裂。但也有研究表明CKC并不影響妊娠結(jié)局，在陳平等的研究中發(fā)現(xiàn)，在比較早產(chǎn)率與胎膜早破率方面，CKC術(shù)后患者與正?；颊呦啾炔町惒幻黠@，表示CKC沒有增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。這在呂素媚等[15]的研究中同樣被證實(shí)，CKC組與対照組相比流產(chǎn)率及早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之所以在不同研究中，宮頸錐切對(duì)妊娠結(jié)局的影響的結(jié)論不甚相同，一部分原因可能是由于研究本身樣本量偏少，并不具有典型的代表意義。因此尚需要進(jìn)一步的大樣本量的前瞻性研究去證實(shí)。

4 結(jié)語

綜上所述，CKC及LEEP在宮頸病變的診療過程中具有十分重要的臨床意義。然而，目前暫無確切的證據(jù)去證實(shí)CKC及LEEP是否會(huì)對(duì)患者術(shù)后生育力及妊娠結(jié)局造成影響。但是根據(jù)術(shù)式，術(shù)后宮頸的粘膜遭受破壞，錐切術(shù)后的宮頸無論是在宮頸粘液栓的形成方面還是宮頸長(zhǎng)度等方面都會(huì)造成一定程度的影響，所以理論上陰道菌群的上行感染及宮頸機(jī)能不全的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，而對(duì)于妊娠期女性而言，感染及宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致晚孕流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因之一。所以，對(duì)于有生育要求的宮頸病變患者，在治療方式上需要深思熟慮，斟酌利弊，根據(jù)不同患者及不同的病變程度采取最佳的治療方式，特別對(duì)于宮頸錐切術(shù)后妊娠的患者，要進(jìn)行密切的孕期隨訪。