多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作模式對急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙的效果觀察

李春娥 張曉梅 周崇斌

摘要：目的 通過觀察多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作（MDT）治療急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙的效果，為臨床診治提供一定的參考。方法 選取72例急性缺血性腦卒中患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組按照急性缺血性腦卒患者的診療規(guī)范進(jìn)行治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作治療，最終觀察2組患者洼田飲水試驗結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分（SSA），以判斷療效。結(jié)果 觀察組患者的總有效率為97.22%，比對照組72.22%高，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作對改善急性缺血性腦卒中患者吞咽障礙有較好的療效，值得臨床借鑒及推廣。

關(guān)鍵詞：多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊;急性缺血性腦卒中;吞咽障礙;效果觀察

腦卒中是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又稱中風(fēng)或腦血管意外，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的“三高”特點(diǎn)，是我國成年人致死、致殘的首位病因[1]。

吞咽障礙是腦卒中患者中比較多發(fā)的伴隨癥狀，其發(fā)病率為51%～78%，有的患者會發(fā)生吸入性肺炎，從而影響了患者的康復(fù)，是腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素之一，甚至有可能成為患者死亡的主要危險因素[2]。不僅剝奪了人體最基本的生存所需“食之歡愉”。也影響了患者的營養(yǎng)狀況，延長了住院時間，降低了患者的生活質(zhì)量，臨床上常常需要留置胃管鼻飼來維持營養(yǎng)，增加了鼻飼管肺炎的發(fā)生，同時引起腸道菌群紊亂，“腦—腸軸”內(nèi)環(huán)境失衡[3]。如何采取措施迅速地改善其吞咽能力，對患者的治療與預(yù)后顯得尤為重要。本研究采用了多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作方式來改善急性缺血性腦卒中患者吞咽功能，現(xiàn)對本科從2016年6月—2019年6月收治的72例急性缺血性腦卒中患者的治療進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性缺血性腦卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》來制定[4]，并經(jīng) CT/MRI檢查證實腦梗死。關(guān)于腦卒中后吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時具有：①咀嚼及攝食困難，飲水嗆咳;②面肌或咬肌無力，舌肌、咽縮肌、喉提肌運(yùn)動障礙，但無舌肌萎縮及束顫;③咽反射與腭反射存在，或減弱或消失。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②神志清楚，生命體征平穩(wěn)，無其他嚴(yán)重疾病者;③年齡25歲～70歲;④病程1～14 d;⑤洼田飲水試驗3級～5級;⑥患者能夠配合吞咽功能評分，家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 凡符合以下任一情況者：①經(jīng)檢查明確為由其他疾病引起者;②咽部肌群病變、食管病變、急性應(yīng)激狀等;③妊娠或哺乳期婦女;④伴嚴(yán)重精神病者;⑤合并重要臟器衰竭者;⑥合并有早期重癥康復(fù)治療的禁忌癥。

1.4 一般資料 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按照隨機(jī)對照實驗（RCT）的方法，分為觀察組和對照組。其中對照組男20例，女16例，年齡從（25～70）歲，平均年齡（45±3.23）歲，住院時間（4～14）d，平均住院時間62.12 d。觀察組男22例，女14例，年齡從（25～64）歲，平均年齡（39±2.42）歲，住院時間（4～10）d，平均住院時間62.46 d。均表現(xiàn)為嚴(yán)重的頭昏、頭痛、半身不遂，言語蹇澀，洼田飲水實驗在3級及以上，經(jīng)給予留置胃管行鼻飼飲食。

1.5 治療方法 2組患者均按照中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》進(jìn)行治療[5]。

1.5.1 對照組 給予常規(guī)治療，包括吸氧與呼吸支持治療、循環(huán)支持、血壓控制、體溫控制、血糖控制、抗凝、抗血小板凝集、腦保護(hù)、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)支持等對癥支持治療。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，組建多學(xué)科吞咽管理團(tuán)隊，主要由臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、照顧者組成。制定多學(xué)科合作的吞咽障礙管理干預(yù)方案。其中臨床醫(yī)生擔(dān)任該團(tuán)隊的組長，從患者入院時的評估、治療的具體過程、到治療后的吞咽效果評價，實施全程的質(zhì)量控制。患者每次評分后將吞咽功能評分報告給臨床醫(yī)生，根據(jù)需要再次組織召開團(tuán)隊協(xié)作會議。主要分工協(xié)作如下：①臨床醫(yī)生：負(fù)責(zé)患者全程的診斷與治療，同時與康復(fù)治療師參照《浙江省重癥康復(fù)專家共識》[6]制定團(tuán)隊協(xié)作干預(yù)的時間起點(diǎn)，治療中若出現(xiàn)并發(fā)癥，及時作出處理;②臨床護(hù)士：口腔感覺訓(xùn)練之冰刺激訓(xùn)練，按照《昆明市中醫(yī)醫(yī)院冰刺激操作流程》進(jìn)行：自制冰紗棒進(jìn)行冷刺激治療，治療時，囑患者張口，刺激部位及順序為：①咽部冷刺激：用冰紗棒輕輕刺激前腭弓、軟腭、后腭弓、及咽后壁;②舌肌、咀嚼肌冷刺激：囑患者張口，將舌盡力向外伸出，用冰紗棒刺激舌尖、舌體及舌根，左右頰肌，再舔下唇及左右口角，轉(zhuǎn)至舔上唇及硬腭部，然后將舌縮回，如果患者不能自行進(jìn)行舌運(yùn)動，則護(hù)士可用紗布輕輕把持舌體，進(jìn)行上、下、左、右運(yùn)動，并將舌還回原處，輕托下頜閉口。上述一個完整操作為1輪，共做6輪治療，每輪之間間隔1分鐘;③康復(fù)治療師：吞咽功能治療儀訓(xùn)練：采用荷蘭 Enraf-Nonius Tensed S84吞咽障礙治療儀，將電極放置于患者的頸部，通過輸出不同的電流，對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、吞咽神經(jīng)及其他與吞咽相關(guān)的神經(jīng)肌肉進(jìn)行NMES電刺激，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇從而加強(qiáng)吞咽肌群，構(gòu)音肌群的運(yùn)動，改善喉部血流，實現(xiàn)吞咽及言語功能的恢復(fù)及重建?？谇煌萄书g接基礎(chǔ)訓(xùn)練：頭面部活動：被動活動患者頭部，進(jìn)行頭部上下左右運(yùn)動，按摩面部肌肉，使肌肉張力正?；?，增強(qiáng)臉部對稱和感覺。協(xié)助患者吸氣鼓腮、微笑、呲牙、抿嘴等表情動作，促進(jìn)頸部屈曲以引起吞咽反射;④營養(yǎng)師：根據(jù)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS-2002）的要求[7]，評估患者的營養(yǎng)狀況，并制定營養(yǎng)支持治療的方案，治療過程中，隨著病情的變化，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)支持治療的方案，包括食物的種類，組成，性狀等;⑤照顧者：發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)的最大效能。主要包括家屬或護(hù)工，每日給患者精神鼓勵，鼓勵患者積極配合醫(yī)務(wù)人員完成治療及康復(fù)訓(xùn)練。發(fā)現(xiàn)患者有任何不良情緒，及時疏導(dǎo)，積極發(fā)揮患者、與醫(yī)護(hù)人員之間溝通的橋梁作用。

1.6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療的第3 d，第7 d，第10 d觀察并收集2組患者的洼田飲水實驗結(jié)果及吞咽功能評分。

1.6.1 洼田飲水試驗評價標(biāo)準(zhǔn) 患者端坐，飲入30mL溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級：能1次順利咽下;Ⅱ級：分2次咽下，無嗆咳;Ⅲ級：可1次咽下，有嗆咳;Ⅳ級：咽下次數(shù)≥2次，有嗆咳;Ⅴ級：頻頻嗆咳，無法吞咽。

1.6.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：吞咽困難等癥狀全部消失，飲水試驗評級為Ⅰ級;好轉(zhuǎn)：吞咽困難明顯改善，飲水試驗評級為Ⅱ級;無效：吞咽癥狀無明顯改善，飲水試驗評級≥Ⅲ級。

1.6.3 吞咽功能評分 采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評分（SSA）評估患者吞咽功能恢復(fù)情況，SSA 評分越低，表明吞咽功能越好。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 釆用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，等級資料，采用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組患者的總有效率為97.22%，比對照組72.22%高，秩和檢驗P=0.034（P<0.05），組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 2組患者的吞咽功能評分比較 根據(jù)SSA評分進(jìn)行t檢驗，對照組與觀察組護(hù)理前SSA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.170，P>0.05）;護(hù)理后2組SSA評分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對照組（t=4.070，P<0.05），見表2。

3 討論

2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)顯示，腦卒中是造成我國壽命年損失（YLL）的第一位病因，《2018 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示，2017 年腦血管病占我國居民疾病死亡比例在農(nóng)村人群為23.18%、城市人群為 20.52%，這意味著每 5 位死亡者中就至少有 1 人死于腦卒中。缺血性腦卒中是腦卒中中最常見的類型，占60%～80%左右。我國腦卒中發(fā)病率的持續(xù)增長，給我國帶來巨大的人口損失和資源消耗，積極預(yù)防和治療腦卒中疾病成為我國醫(yī)療體系中的至關(guān)重要的一個方面。

腦卒中發(fā)病的前2周，稱之為腦卒中急性期，在此期間患者大多因病情危重，并發(fā)癥多，生命體征不穩(wěn)定等因素，大多在ICU或急診監(jiān)護(hù)室進(jìn)行搶救治療。腦卒中的急性期基本都是以生命救治為目的，很少有人對其進(jìn)行各種功能鍛煉，隨著目前醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，搶救成功率越來越高，但隨著重癥康復(fù)循證研究日益增多，逐漸發(fā)現(xiàn)患者在搶救生命之后除了存在軀體、認(rèn)知和精神障礙以外，獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）也越來越受到大家的關(guān)注[8]。有研究指出腦卒中患者的康復(fù)時間及地點(diǎn)應(yīng)該從急性期開始[9]，而目前因醫(yī)護(hù)人員的意識、人力資源等問題，幾乎沒有人在腦卒中急性期開始對患者進(jìn)行功能鍛煉。吞咽障礙作為腦卒中后最常見的并發(fā)癥，剝奪了人體最基本的生理需求“食之歡愉”，同時也帶來了許多的危害如：引起營養(yǎng)不良、延長住院時間，誤吸導(dǎo)致肺部感染等系列的并發(fā)癥，亟需從入院時給予一定的干預(yù)措施。

多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作是近年來提出的一種新型的醫(yī)學(xué)模式，其核心是建立一個討論或決策的平臺，使患者獲得連續(xù)、規(guī)范、專業(yè)的全程照護(hù)。在歐美等發(fā)達(dá)國家起步較早，國內(nèi)目前開展的文獻(xiàn)報道大多是在在疾病的恢復(fù)期及在各種慢性病的管理中實施[10]。對急性期各種疾病開展的較少。

本研究對缺血性腦卒中吞咽障礙的干預(yù)時間提前至了急性期，即將吞咽功能康復(fù)的時間點(diǎn)前移至急性期，與現(xiàn)在提出的早期重癥康復(fù)理念不謀而合，同時為患者提供了全方位的治療與康復(fù)，為吞咽功能的康復(fù)把握住了時機(jī)，改善了吞咽障礙患者的臨床結(jié)局，值得臨床推廣運(yùn)用。

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